|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.03.2010 № 203н
"О порядке проведения федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, дополнительной диспансеризации работающих граждан"
(вместе с "Порядком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства", "Порядком представления формы № 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями здравоохранения")
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 26.04.2010 № 17000)
Официальная публикация в СМИ:
"Российская газета", № 109, 21.05.2010 (опубликован без приложений 2 - 7),
"Российская газета", № 153, 14.07.2010
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия документа - 01.06.2010.
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 апреля 2010 г. № 17000
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 31 марта 2010 г. № 203н
О ПОРЯДКЕ
ПРОВЕДЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО
АГЕНТСТВА, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
В соответствии с пунктами 3 и 8 Правил направления в 2010 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. № 1155 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 3, ст. 310), приказываю:
1. Утвердить:
Порядок проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, согласно приложению № 1;
учетную форму № 131/у-ДД-10-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению № 2;
форму № 12-Д-1-10-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению № 3;
форму № 12-Д-2-10-1 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению № 4;
форму № 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями здравоохранения" согласно приложению № 5;
порядок представления формы № 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями здравоохранения" согласно приложению № 6;
форму № 12-Д-4-М "Сведения о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению № 7.
2. Финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства (далее соответственно - дополнительная диспансеризация, учреждения здравоохранения), осуществляется исходя из норматива затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2010 году - 1042 рубля, установленного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 февраля 2010 г. № 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (зарегистрирован Минюстом России 4 марта 2010 г. № 16550).
3. Бюджетные ассигнования федерального бюджета, полученные учреждениями здравоохранения в пределах установленных лимитов бюджетных обязательств на дополнительную диспансеризацию, направляются на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики, получающих денежные выплаты, связанные с оказанием дополнительной медицинской помощи в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2009 г. № 1099 "Об утверждении правил финансового обеспечения в 2010 году оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Российской академии наук и Сибирского отделения Российской академии наук, при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи, а также федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 1, ст. 109), а также на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации, и оплату труда медицинских работников учреждений здравоохранения, привлекаемых для проведения дополнительной диспансеризации и проведения функциональных (лабораторных) исследований в соответствии с договорами, заключаемыми учреждениями здравоохранения, осуществляющими дополнительную диспансеризацию, с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на недостающие виды работ (услуг).
4. Рекомендовать Федеральному медико-биологическому агентству осуществлять работу по организации проведения дополнительной диспансеризации, в связи с чем:
определить учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической помощи по специальностям: "терапия", "офтальмология", "неврология", "акушерство и гинекология", "хирургия", "рентгенология", "ультразвуковая диагностика" и "клиническая лабораторная диагностика", для проведения дополнительной диспансеризации. В случае отсутствия у учреждения здравоохранения, осуществляющего дополнительную диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимых для проведения дополнительной диспансеризации в полном объеме, определить учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на требуемые виды работ (услуг), для заключения между указанными учреждениями здравоохранения договора о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации;
поручить учреждениям здравоохранения, осуществляющим дополнительную диспансеризацию, определить организации, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2010 году, и составить поименные списки работников (выверенные с работодателем) с указанием даты рождения, профессии, должности;
согласовывать планы-графики и время проведения дополнительной диспансеризации, разрабатываемые учреждениями здравоохранения, участвующими в ее проведении;
представлять в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчеты по результатам проведения дополнительной диспансеризации по формам № 12-Д-1-10-1, 12-Д-2-10-1, 12-Д-3-10, 12-Д-4-М, утвержденным настоящим Приказом, в установленные сроки.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. № 203н
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства (далее соответственно - дополнительная диспансеризация, учреждения здравоохранения), а также устанавливает объем проведения дополнительной диспансеризации.
2. Дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.
3. Дополнительная диспансеризация проводится врачами-специалистами с проведением лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме <*>:
--------------------------------
<*> При проведении дополнительной диспансеризации могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований, в том числе проведенных в стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.
осмотр врачами-специалистами:
терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом цеховым),
акушером-гинекологом,
хирургом,
неврологом,
офтальмологом;
лабораторные и функциональные исследования:
клинический анализ крови;
биохимический анализ крови:
- общий белок,
- холестерин,
- липопротеиды низкой плотности сыворотки крови,
- триглицериды сыворотки крови,
- креатинин,
- мочевая кислота,
- билирубин,
- амилаза,
- сахар крови;
клинический анализ мочи;
онкомаркер специфический CA-125 (женщинам после 45 лет);
онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 45 лет);
электрокардиография;
флюорография;
маммография (женщинам после 40 лет);
цитологическое исследование мазка из цервикального канала.
4. Дополнительная диспансеризация проводится учреждениями здравоохранения в установленные часы в соответствии с планом-графиком, сформированным с учетом численности и поименных списков работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации.
При этом необходимо учесть, что граждане, в отношении которых в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. № 860 "О порядке предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1 (ч. II), ст. 308), от 24 декабря 2007 г. № 921 "О порядке предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6617; 2009, № 3, ст. 399), от 24 декабря 2008 г. № 977 "Об утверждении Правил направления в 2008 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проводимой в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства, дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 1, ст. 198), от 10 февраля 2009 г. № 102 "Об утверждении Правил направления в 2009 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 7, ст. 851) проводилась дополнительная диспансеризация в 2007, 2008, 2009 годах, повторно дополнительной диспансеризации в 2010 году не подлежат.
Дополнительной диспансеризации в 2010 году подлежат граждане, не проходившие дополнительную диспансеризацию, кроме того, занятые на работах с вредными (опасными) условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров, и граждане, прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2006 году, в случае, если они не были взяты под диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания.
Гражданин, зарегистрированный по месту жительства в одном субъекте Российской Федерации, а трудовую деятельность осуществляющий в другом, может пройти дополнительную диспансеризацию по месту работы или по месту жительства.
5. На гражданина, явившегося для прохождения дополнительной диспансеризации, в регистратуре учреждения здравоохранения подбирается (или заполняется) учетная форма № 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. № 6188) (далее - амбулаторная карта), которая передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное структурное подразделение учреждения здравоохранения, на которое руководителем учреждения здравоохранения возложены функции по организации проведения дополнительной диспансеризации (далее - кабинет (отделение) медицинской профилактики).
В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются соответствующие разделы учетной формы № 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2009 г. № 67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2009 г. № 13542) (далее - Паспорт здоровья), после чего гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, проводимые в рамках дополнительной диспансеризации.
По окончании обследования гражданина медицинские работники кабинета (отделения) медицинской профилактики получают из диагностических служб заключения и передают их врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-терапевту цеховому), ответственному за проведение дополнительной диспансеризации (далее - врач-терапевт).
Врач-терапевт на основании результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований и заключений врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, при необходимости направляет гражданина на дополнительные консультации к врачам-специалистам и дополнительные обследования.
Дополнительные консультации врачей-специалистов, дополнительное обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входят в объем дополнительной диспансеризации и оплачиваются отдельно за счет средств обязательного медицинского страхования или средств соответствующего бюджета в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
6. Результаты дополнительной диспансеризации вносятся врачами-специалистами, принимающими участие в проведении дополнительной диспансеризации, в амбулаторную карту, учетную форму № 131/у-ДД-10-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение № 2 к настоящему Приказу) (далее - Карта) и в учетную форму № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" с литерами "ДД", утвержденную Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. № 6188) (далее - Талон). При прохождении дополнительной диспансеризации Талон заполняется на каждое посещение врачей-специалистов, на основании него заполняется ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.
7. После обследования гражданина в соответствии с установленным объемом дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом заключений врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований с целью планирования дальнейших мероприятий определяет гражданину соответствующую группу состояния здоровья:
I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни, по вопросам здорового питания, физической активности, поддержания оптимальной массы тела, вреда курения;
II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, прочие риски заболеваний в зависимости от выявленных факторов риска, составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий;
III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);
IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара заболеваний, выявленных во время дополнительной диспансеризации, которые направляются на плановую госпитализацию;
V группа - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае гражданин направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. № 1047н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Минюстом России 28 января 2010 г. № 16093).
Гражданам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуется посещение центров здоровья для дальнейших рекомендаций врачей-специалистов по здоровому образу жизни.
Гражданам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.
После прохождения гражданином полного набора функциональных, лабораторных исследований и врачебных осмотров в установленном объеме, в результате которых гражданину устанавливается группа состояния здоровья, а также составления программы профилактических мероприятий случай дополнительной диспансеризации считается законченным.
8. По окончании прохождения дополнительной диспансеризации врач-терапевт по желанию гражданина выдает ему Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров врачей-специалистов (включая дополнительные консультации), исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации, вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению профилактических мероприятий и лечению.
Паспорт здоровья хранится у гражданина.
Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после определения группы состояния здоровья передает копию заполненной Карты (с результатами лабораторных и функциональных исследований) в учреждение здравоохранения по его месту жительства для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию.
9. Учреждение здравоохранения, медицинские работники которого участвовали в проведении дополнительной диспансеризации по договору о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации:
передает заполненную Карту с результатами осмотров врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной диспансеризации;
ведет реестр выполненных работ (услуг) соответствующими медицинскими работниками для передачи его в учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию, в установленном порядке.
10. На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт цеховой), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья обеспечивает ему проведение индивидуальной программы профилактических мероприятий, при необходимости направляет гражданина на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), при наличии у гражданина хронического заболевания осуществляет за ним диспансерное наблюдение.
11. Кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет:
учет работающих граждан, подлежащих и прошедших дополнительную диспансеризацию;
составление и представление Федеральному медико-биологическому агентству отчета о результатах проведения дополнительной диспансеризации по форме № 12-Д-1-10-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение № 3 к настоящему Приказу), согласно срокам, обозначенным в адресной части указанной отчетной формы.
12. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию по месту жительства гражданина и динамическое наблюдение за ним, по истечении отчетного периода (полгода, год), кроме отчета по форме № 12-Д-1-10-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства", составляет и представляет Федеральному медико-биологическому агентству отчет по форме № 12-Д-2-10-1 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение № 4 к настоящему Приказу), согласно срокам, обозначенным в адресной части указанных отчетных форм.
13. Федеральное медико-биологическое агентство на основании форм, указанных в п. 12 настоящего Порядка, представляет в Минздравсоцразвития России сводный отчет по этим формам, а также отчеты по форме № 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями здравоохранения" (приложение № 5 к настоящему Приказу) и форме № 12-Д-4-М "Сведения о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение № 7 к настоящему Приказу), согласно срокам, обозначенным в адресной части указанных отчетных форм.
14. Контроль за организацией проведения дополнительной диспансеризации осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. № 203н
___________________________________________ Медицинская документация
(наименование федерального учреждения Учетная форма № 131/у-ДД-10-1
здравоохранения, находящегося в ведении Утверждена Приказом
ФМБА России, проводящего дополнительную Минздравсоцразвития России
диспансеризацию, код по ОГРН) от 31 марта 2010 г. № 203н
КАРТА
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении
Федерального медико-биологического агентства
(медицинская карта амбулаторного больного)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. Номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
__________________ ул. ______ дом ____ корп. ____ кв. ____ телефон ________
6. Место работы ___________________________________________________________
телефон служебный ______________________________
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)
8. Профессия, должность ___________________________________________________
9. Прикреплен к данному федеральному учреждению здравоохранения ФМБА
России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной
диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3;
дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
---------------T------T-----T-------T---------------------------T---------------------------------------------------------------------------T---------
Специальность¦ № ¦ Код ¦ Дата ¦ Заболевания ¦ Результат ДД ¦ Ф.И.О.,
врача ¦строки¦врача¦осмотра¦ (код по МКБ-10) +-----------T-----------T---------------------------------------------------+ подпись
¦ ¦ ¦ ¦ ¦практически¦ риск ¦ нуждается в дополнительном лечении, обследовании ¦ врача
¦ ¦ ¦ +-------T-----------T-------+ здоров ¦ развития +---------T--------T---------T-----------T----------+
¦ ¦ ¦ ¦ранее ¦выявленное ¦ в том ¦ (I группа ¦заболевания¦амбула- ¦в том ¦стацио- ¦в оказании ¦санаторно-¦
¦ ¦ ¦ ¦извест-¦во время ¦ числе ¦ здоровья) ¦ (II группа¦торном ¦числе по¦нарном ¦высокотех- ¦курортном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ное ¦дополни- ¦ на ¦ ¦ здоровья) ¦(III ¦заболе- ¦(IV груп-¦нологичной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦хрони- ¦тельной ¦поздней¦ ¦ ¦группа ¦ваниям, ¦па здо- ¦медицинской¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ческое ¦диспансери-¦стадии ¦ ¦ ¦здоровья)¦выявлен-¦ровья) ¦помощи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зации (ДД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ным при ¦ ¦(V группа ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ДД ¦ ¦здоровья) ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
Терапевт ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
Акушер- ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
Невролог ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
Хирург ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
Офтальмолог ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
Дополнительные¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
врачей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
специалистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(вписать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+-------+-----------+-------+-----------+-----------+---------+--------+---------+-----------+----------+---------
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
------------------------T------T-------T----------¬
Перечень исследований ¦ № ¦Дата ¦ Дата ¦ 13. Рекомендации по индивидуальной программе
¦строки¦иссле- ¦ получения¦ профилактических мероприятий
¦ ¦дования¦результата¦ _____________________________________________________
------------------------+------+-------+----------+ _____________________________________________________
Клинический анализ ¦ 01 ¦ ¦ ¦ _____________________________________________________
крови ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+ 14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз
Биохимический анализ ¦ 02 ¦ ¦ ¦ (дата)
крови: ¦ ¦ ¦ ¦ (МКБ-10) ________________________________________________
------------------------+------+-------+----------+
общий белок ¦ 03 ¦ ¦ ¦ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после
------------------------+------+-------+----------+ ДД: _______________
холестерин крови ¦ 04 ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по
липопротеиды низкой ¦ 05 ¦ ¦ ¦ причине (нужное отметить):
плотности сыворотки ¦ ¦ ¦ ¦
крови ¦ ¦ ¦ ¦ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
------------------------+------+-------+----------+
триглицериды ¦ 06 ¦ ¦ ¦ в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
сыворотки крови ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+ Дата завершения ДД _______________
креатинин крови ¦ 07 ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+ Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный
мочевая кислота крови¦ 08 ¦ ¦ ¦ врач), врач-терапевт цеховый)
------------------------+------+-------+----------+ _________________ ___________________
билирубин крови ¦ 09 ¦ ¦ ¦ (фамилия, и.о.) (подпись)
------------------------+------+-------+----------+
амилаза крови ¦ 10 ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
сахар крови ¦ 11 ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Клинический анализ мочи¦ 12 ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Онкомаркер CA-125 ¦ 13 ¦ ¦ ¦
(женщинам после 45 лет)¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Онкомаркер PSA ¦ 14 ¦ ¦ ¦
(мужчинам после 45 лет)¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Электрокардиография ¦ 15 ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Флюорография ¦ 16 ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Маммография (женщинам ¦ 17 ¦ ¦ ¦
после 40 лет) ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Цитологическое ¦ 18 ¦ ¦ ¦
исследование мазка из ¦ ¦ ¦ ¦
цервикального канала ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+----------+
Дополнительные ¦ 19 ¦ ¦ ¦
исследования ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+-----------
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.
Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. № 203н
СВЕДЕНИЯ
о дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении федерального
медико-биологического агентства
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.
-----------------------------T---------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦
+----------------------------+---------------------+ Форма № 12-Д-1-10-1
¦Федеральные учреждения ¦ ¦
¦здравоохранения, находящиеся¦ ¦ Утверждена Приказом
¦в ведении ФМБА России, ¦ ¦ Минздравсоцразвития
¦проводящие дополнительную ¦ ¦ России
¦диспансеризацию работающих ¦ ¦ от 31 марта 2010 г. № 203н
¦граждан: ¦ ¦
¦ - Федеральному медико- ¦полугодовые - 10 июля¦ Полугодовая
¦ биологическому ¦годовые - 15 января ¦ Годовая
¦ агентству; ¦ ¦
¦Федеральное медико- ¦ ¦
¦биологическое агентство: ¦ ¦
¦ - Минздравсоцразвития ¦полугодовые - 20 июля¦
¦ России ¦годовые - 25 января ¦
L----------------------------+----------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+--------T----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +--------------T------------T-----------T--------------T---------+
¦по ОКУД ¦отчитывающейся¦ вид ¦территории ¦ министерства ¦ ¦
¦ ¦ организации ¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦ органа ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+--------+--------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+--------+--------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+------------+-----------+--------------+----------
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
-----------------T------T---------------T--------------------------------------------------------T-----------T-------------------¬
¦ Наименование ¦ № ¦ Число лиц ¦ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию ¦ Из числа ¦Направлено граждан ¦
¦ ¦строки¦ ¦ граждан по группам состояния здоровья ¦ прошедших ¦ ¦
¦ ¦ +----------T----+--------T------T---------------T--------------T---------+ ДД +-------T-----------+
¦ ¦ ¦подлежащих¦про-¦I ¦II ¦ III группа - ¦ IV группа - ¦V группа ¦ (графа 4) ¦на ¦в орган ¦
¦ ¦ ¦дополни- ¦шед-¦группа ¦группа¦ нуждаются в ¦ нуждаются в ¦- нужда- ¦нуждалось в¦госпи- ¦исполни- ¦
¦ ¦ ¦тельной ¦ших ¦- прак- ¦- риск¦дополнительном ¦дополнительном¦ются в ¦санаторно- ¦тализа-¦тельной ¦
¦ ¦ ¦диспансе- ¦ДД ¦тически ¦разви-¦ обследовании, ¦обследовании, ¦высоко- ¦ курортном ¦цию в ¦власти су- ¦
¦ ¦ ¦ризации ¦ ¦здоровые¦тия ¦ лечении ¦ лечении в ¦техноло- ¦ лечении ¦стацио-¦бъекта Рос-¦
¦ ¦ ¦(ДД) ¦ ¦ ¦забо- ¦в амбулаторно- ¦ стационаре, ¦гичной ¦ ¦нар ¦сийской Фе-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лева- ¦поликлинических¦ всего ¦медицинс-¦ ¦ ¦дерации в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ний ¦ условиях ¦ ¦кой ¦ ¦ ¦сфере здра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T---------+ ¦помощи ¦ ¦ ¦воохранения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в т.ч. ¦ ¦(ВМП), ¦ ¦ ¦для решения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выявлен- ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦вопроса об ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ные при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ДД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВМП ¦
+----------------+------+----------+----+--------+------+-----+---------+--------------+---------+-----------+-------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+----------------+------+----------+----+--------+------+-----+---------+--------------+---------+-----------+-------+-----------+
¦ВСЕГО работающих¦ 0.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+----------+----+--------+------+-----+---------+--------------+---------+-----------+-------+-----------+
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в бюджетных ¦ 1.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦организациях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+------+----------+----+--------+------+-----+---------+--------------+---------+-----------+-------+------------
"__" ________________ ____ г.
____________________________ Руководитель федерального учреждения
(должность, ф.и.о., фамилия, здравоохранения, находящегося в ведении
номер телефона исполнителя) ФМБА России
___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. № 203н
СВЕДЕНИЯ
о результатах дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении Федерального
медико-биологического агентства
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.
-----------------------------T---------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦
+----------------------------+---------------------+ Форма № 12-Д-2-10-1
¦Федеральные учреждения ¦ ¦
¦здравоохранения, находящиеся¦ ¦ Утверждена Приказом
¦в ведении ФМБА России, ¦ ¦ Минздравсоцразвития
¦проводящие дополнительную ¦ ¦ России
¦диспансеризацию работающих ¦ ¦ от 31 марта 2010 г. № 203н
¦граждан: ¦ ¦
¦ - Федеральному медико- ¦полугодовые - 10 июля¦ Полугодовая
¦ биологическому ¦годовые - 15 января ¦ Годовая
¦ агентству; ¦ ¦
¦Федеральное медико- ¦ ¦
¦биологическое агентство: ¦ ¦
¦ - Минздравсоцразвития ¦полугодовые - 20 июля¦
¦ России ¦годовые - 25 января ¦
L----------------------------+----------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+--------T----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +--------------T------------T-----------T--------------T---------+
¦по ОКУД ¦отчитывающейся¦ вид ¦территории ¦ министерства ¦ ¦
¦ ¦ организации ¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦ органа ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+--------+--------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+--------+--------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+------------+-----------+--------------+----------
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
-------------------------T------T---------T-------------------------------------T------------------------T------------T------------
¦Наименование заболевания¦ № ¦ Код по ¦ Заболевания ¦ Госпитализировано ¦Из числа ¦Выявлено
¦(по классам и отдельным ¦строки¦ МКБ-10 ¦ ¦ больных (из числа ¦граждан, ¦заболеваний
¦ нозологиям) ¦ ¦ ¦ ¦ выявленных - графа 5) ¦прошедших ¦в течение
¦ ¦ ¦ +-----------T---------------T---------+-----------T------------+дополнитель-¦6 месяцев
¦ ¦ ¦ ¦ ранее ¦ выявленное ¦ в том ¦в стационар¦в специали- ¦ную диспан- ¦после
¦ ¦ ¦ ¦ известное ¦ во время ¦ числе на¦ (в том ¦зированное ¦серизацию, ¦прохождения
¦ ¦ ¦ ¦хроническое¦дополнительной ¦ поздней ¦ числе ¦медицинское ¦взято под ¦дополни-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации¦ стадии ¦ субъекта ¦учреждение ¦диспансерное¦тельной
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(из графы¦Российской ¦(для ¦наблюдение ¦диспансери-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5) ¦Федерации) ¦оказания ¦ ¦зации
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦высокотехно-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦логичной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи) ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Всего ¦ 1.0 ¦A00 - T98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Некоторые инфекционные и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паразитарные болезни - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 2.0 ¦A00 - B99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ туберкулез ¦ 2.1 ¦A15 - A19¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Новообразования ¦ 3.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ злокачественные ¦ 3.1 ¦C00 - C97¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни крови, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кроветворных органов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдельные нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вовлекающие иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦механизм ¦ 4.0 ¦D50 - D89¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни эндокринной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системы, расстройства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦питания и нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обмена веществ - всего ¦ 5.0 ¦E00 - E90¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сахарный диабет ¦ 5.1 ¦E10 - E14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Психические расстройства¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и расстройства поведения¦ 6.0 ¦F00 - F99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни нервной системы ¦ 7.0 ¦G00 - G99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни глаза и его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦придаточного аппарата - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 8.0 ¦H00 - H59¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ катаракта ¦ 8.1 ¦H25 - H26¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ глаукома ¦ 8.2 ¦ H40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ миопия ¦ 8.3 ¦ H52.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни уха и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сосцевидного отростка - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 9 ¦H60 - H95¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кондуктивная и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нейросенсорная потеря ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ слуха ¦ 9.1 ¦ H90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кровообращения - всего ¦ 10 ¦I00 - I99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ болезни, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ характеризующиеся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ повышенным кровяным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ давлением ¦ 10.1 ¦I10 - I13¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ ишемическая болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сердца ¦ 10.2 ¦I20 - I25¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦ другие уточненные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ поражения сосудов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мозга (ишемия мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (хроническая)) ¦ 10.3 ¦ I67.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни органов дыхания ¦ 11.0 ¦J00 - J99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пищеварения ¦ 12.0 ¦K00 - K93¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни кожи и подкожной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦клетчатки ¦ 13.0 ¦L00 - L99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни костно-мышечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системы и соединительной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ткани ¦ 14.0 ¦M00 - M99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Болезни мочеполовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системы ¦ 15.0 ¦N00 - N99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Симптомы, признаки и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отклонения от нормы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выявленные при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦клинических и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лабораторных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследованиях ¦ 19.0 ¦R00 - R99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Травмы, отравления и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦некоторые другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последствия воздействия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦внешних причин ¦ 20.0 ¦S00 - T98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
¦Прочие ¦ 21.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+------+---------+-----------+---------------+---------+-----------+------------+------------+------------
"__" _________ ____ г.
____________________________ Руководитель федерального учреждения
(должность, ф.и.о., фамилия, здравоохранения, находящегося в ведении
номер телефона исполнителя) ФМБА России
___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение № 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. № 203н
ОТЧЕТ
Федерального медико-биологического агентства
об использовании средств федерального бюджета
на финансовое обеспечение проведения дополнительной
диспансеризации работающих граждан подведомственными
федеральными учреждениями здравоохранения
за _________ 200_ года, 200_ год
-------------------------T-----------------------¬
¦Федеральное медико- ¦ Сроки представления: ¦ Форма № 12-Д-3-10
¦биологическое агентство:+-----------------------+
¦ - Минздравсоцразвития ¦Ежемесячные - ¦ Утверждена Приказом
¦ России ¦до 20-го числа месяца, ¦ Минздравсоцразвития
¦ ¦следующего за отчетным;¦ России
¦ ¦годовые - 25 января ¦ от 31 марта 2010 г. № 203н
¦ ¦года, следующего за ¦
¦ ¦отчетным ¦
+--------T---------------+-----------------------+------------------------¬
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +--------------T------------T-----------T--------------T---------+
¦по ОКУД ¦отчитывающейся¦ вид ¦территории ¦ министерства ¦ ¦
¦ ¦ организации ¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦ органа ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+--------+--------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+--------+--------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+------------+-----------+--------------+----------
-------------------------T---------------------T----------------------T--------------------T--------------------¬
¦ Численность работающих ¦ Сумма средств, ¦ Сумма средств, ¦ Сумма средств, ¦ Остаток ¦
¦ граждан, ¦ поступивших из ¦ перечисленных ФМБА ¦ израсходованных ¦ неиспользованных ¦
¦прошедших дополнительную¦федерального бюджета ¦ России учреждениям ¦ на проведение ¦ средств ¦
¦ диспансеризацию ¦ на проведение ¦ здравоохранения, ¦ дополнительной ¦ ¦
¦ ¦ дополнительной ¦ находящимся в его ¦ диспансеризации ¦ ¦
¦ ¦ диспансеризации ¦ведении, на проведение¦ работающих граждан ¦ ¦
¦ ¦ работающих граждан ¦ дополнительной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ диспансеризации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ работающих граждан ¦ ¦ ¦
¦ +------------T--------+------------T---------+-----------T--------+-----------T--------+
¦ ¦за отчетный ¦с начала¦за отчетный ¦с начала ¦за отчетный¦с начала¦за отчетный¦с начала¦
¦ ¦ период ¦ года ¦ период ¦ года ¦ период ¦ года ¦ период ¦ года ¦
+------------------------+------------+--------+------------+---------+-----------+--------+-----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
L------------------------+------------+--------+------------+---------+-----------+--------+-----------+---------
Руководитель ФМБА России ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________
(должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя)
"__" _______________ ____ г.
Приложение № 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. № 203н
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ № 12-Д-3-10 "ОТЧЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"
1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Правилами направления в 2010 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. № 1155.
2. Настоящий Порядок устанавливает правила заполнения и представления формы № 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями здравоохранения", утвержденной настоящим Приказом (приложение № 5) (далее - отчет).
3. Федеральное медико-биологическое агентство представляет отчет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежемесячно до 20 числа, следующего за отчетным месяцем, а также годовой отчет в срок до 25 января года, следующего за отчетным.
4. Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета, в рублях, с точностью до второго знака после запятой. Остаток средств на начало отчетного периода и на конец отчетного периода сверяется с банковской выпиской.
5. При заполнении таблицы отчета:
а) в графе 1 указывается численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период;
б) в графах 2 и 3 указывается сумма поступивших из федерального бюджета на счет Федерального медико-биологического агентства средств на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала отчетного года;
в) в графах 4 и 5 указывается сумма средств, перечисленных Федеральным медико-биологическим агентством подведомственным федеральным учреждениям здравоохранения на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала года;
г) в графах 6 и 7 указывается сумма средств, израсходованных федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала отчетного года;
д) в графах 8 и 9 указывается остаток не использованных федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, средств, полученных ими на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно на конец отчетного периода и с начала отчетного года.
Приложение № 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. № 203н
СВЕДЕНИЯ
о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся
в ведении Федерального медико-биологического агентства <*>
за ________________ 20 __ г.
-----------------------------T---------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦
+----------------------------+---------------------+ Форма № 12-Д-4-М
¦Федеральное медико- ¦Ежемесячные - до ¦
¦биологическое агентство: ¦10-го числа месяца, ¦ Утверждена Приказом
¦ - Минздравсоцразвития ¦следующего за ¦ Минздравсоцразвития
¦ России ¦отчетным; ¦ России
¦ ¦годовые - 20 числа ¦ от 31 марта 2010 г. № 203н
¦ ¦месяца, следующего за¦
¦ ¦отчетным ¦ ежемесячная
L----------------------------+----------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------T-----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +---------------T------------T-----------T--------------T---------+
¦по ОКУД¦отчитывающегося¦ вид ¦территории ¦ министерства ¦ ¦
¦ ¦ учреждения ¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦ органа ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+-------+---------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+---------------+------------+-----------+--------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------------+------------+-----------+--------------+----------
--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих
дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(1000)
------T------T------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ № ¦ Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию ¦
¦ ¦строки+-----T-----------------------------------------------------------T------------------+
¦ ¦ ¦всего¦ из них: ¦Число организаций,¦
¦ ¦ ¦<*> +------------T----------------------------------------------+ прикрепленных к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в полном ¦на договорной основе в связи с отсутствием ¦ учреждениям ¦
¦ ¦ ¦ ¦ объеме +----------------T------------T----------------+ здравоохранения ¦
¦ ¦ ¦ ¦собственными¦ необходимого ¦ необходимых¦ необходимых ¦ для прохождения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ силами ¦диагностического¦специалистов¦ специалистов и ¦ дополнительной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оборудования ¦ ¦диагностического¦ диспансеризации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оборудования ¦ ¦
+-----+------+-----+------------+----------------+------------+----------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+------+-----+------------+----------------+------------+----------------+------------------+
¦Всего¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+-----+------------+----------------+------------+----------------+-------------------
2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
(2000)
------T------T------------------------------------T---------------------------------------------------------
¦ ¦ № ¦ Число граждан ¦ Распределение граждан, прошедших дополнительную
¦ ¦строки¦ ¦ диспансеризацию, по группам состояния здоровья
¦ ¦ +----------T------------T------------+--------T------T---------------T--------------T----------
¦ ¦ ¦подлежащих¦прошедших ¦проходящих ¦I ¦II ¦ III группа - ¦ IV группа - ¦V группа
¦ ¦ ¦дополни- ¦дополнитель-¦дополнитель-¦группа ¦группа¦ нуждаются в ¦ нуждаются в ¦- нужда-
¦ ¦ ¦тельной ¦ную диспан- ¦ную диспан- ¦- прак- ¦- риск¦дополнительном ¦дополнительном¦ются в
¦ ¦ ¦диспансе- ¦серизацию за¦серизацию в ¦тически ¦разви-¦ обследовании, ¦обследовании, ¦высоко-
¦ ¦ ¦ризации ¦отчетный ¦отчетном ¦здоровые¦тия ¦ лечении ¦ лечении в ¦техноло-
¦ ¦ ¦ ¦период ¦периоде ¦ ¦забо- ¦в амбулаторно- ¦ стационарах ¦гичной
¦ ¦ ¦ ¦(законченный¦(незакончен-¦ ¦лева- ¦поликлинических¦ ¦медицинс-
¦ ¦ ¦ ¦случай) ¦ный случай) ¦ ¦ний ¦ условиях ¦ ¦кой
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ВМП)
+-----+------+----------+------------+------------+--------+------+---------------+--------------+----------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10
+-----+------+----------+------------+------------+--------+------+---------------+--------------+----------
¦Всего¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+----------+------------+------------+--------+------+---------------+--------------+----------
--------------------------------
<*> Графа 3 заполняется Федеральным медико-биологическим агентством.
3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан
(3000)
-----------------------------T-----------T--------------T-----------------¬
¦Заболевания и отклонения от ¦ № строки ¦ Код ¦ Число ¦
¦ нормы, выявленные при ¦ ¦ заболевания ¦ заболеваний, ¦
¦ клинических и лабораторных ¦ ¦ по МКБ-10 ¦ впервые ¦
¦ исследованиях ¦ ¦ ¦ выявленных у ¦
¦ ¦ ¦ ¦граждан во время ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дополнительной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ диспансеризации ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Всего заболеваний, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Туберкулез ¦ 1 ¦ A15 - A19 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Злокачественные ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразования: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦органов пищеварения ¦ 2 ¦ C15 - C26 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦трахеи, бронхов, легкого ¦ 3 ¦ C33 - C34 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦кожи ¦ 4 ¦ C43 - 44 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦молочной железы ¦ 5 ¦ C50 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦женских половых органов ¦ 6 ¦ C50 - C58 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦предстательной железы ¦ 7 ¦ C61 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦лимфатической и кроветворной¦ 8 ¦ C81 - C96 ¦ ¦
¦ткани ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Анемия ¦ 9 ¦ D50 - D64 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Сахарный диабет ¦ 10 ¦ E10 - E14 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Ожирение ¦ 11 ¦ E66 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Нарушения обмена ¦ 12 ¦ E78 ¦ ¦
¦липопротеидов ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Болезни, характеризующиеся ¦ 13 ¦ I10 - I15 ¦ ¦
¦повышенным кровяным ¦ ¦ ¦ ¦
¦давлением ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Ишемические болезни сердца ¦ 14 ¦ I20 - I25 ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Повышенное содержание ¦ 15 ¦ R73 ¦ ¦
¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Отклонения от нормы, ¦ 16 ¦ R91 ¦ ¦
¦выявленные при получении ¦ ¦ ¦ ¦
¦диагностического изображения¦ ¦ ¦ ¦
¦в ходе исследования легких ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Отклонения от нормы, ¦ 17 ¦ R92 ¦ ¦
¦выявленные при получении ¦ ¦ ¦ ¦
¦диагностического изображения¦ ¦ ¦ ¦
¦в ходе исследования молочной¦ ¦ ¦ ¦
¦железы ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------+--------------+-----------------+
¦Отклонения от нормы, ¦ 18 ¦ R94.3 ¦ ¦
¦выявленные при проведении ¦ ¦ ¦ ¦
¦функциональных исследований ¦ ¦ ¦ ¦
¦сердечно-сосудистой системы ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----------+--------------+------------------
"__" ____________________ г.
__________________________ Руководитель ___________ _______________________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка подписи)
исполнителя)
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
