|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Росздравнадзора от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(ред. от 09.07.2010)
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.12.2007 № 10606)
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", № 1, 07.01.2008 (прил. не приводятся).
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия редакции - 31.08.2010.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные Приказом Росздравнадзора от 09.07.2010 № 6551-Пр/10, вступают в силу после дня его официального опубликования (опубликован в "Российской газете" - 20.08.2010).
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. № 10606
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 6 ноября 2007 г. № 3542-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН
(в ред. Приказов Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08,
от 09.07.2010 № 6551-Пр/10)
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900; № 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 46, ст. 4797) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение № 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение № 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение № 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение № 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение № 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 9).
(пп. 1.9 введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 10).
(пп. 1.10 введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 11).
(пп. 1.11 введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение № 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 № 6551-Пр/10)
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
--¬
¦ ¦ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
L-- изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
--¬
¦ ¦ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
L-- деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан № ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
----T-------------------------------T----------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, имя, отчество (в ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности, телефон (с ¦2. ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи __________ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия _______ № _____¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________________¦
¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________________¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦____________________________¦
¦ ¦(лицензиата) на учет в ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ № ___ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------+-----------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за № _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,
переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
-----T--------------------------------------T------T-------------¬
¦ № ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п ¦ ¦листов¦представлено ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 1. ¦Заявление о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложения к лицензии) ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 3. ¦Документ, подтверждающий уплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины за ¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставление лицензирующим органом ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии (переоформление лицензии) ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦право собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования помещений для ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 5. ¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦право собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования оборудования ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 6. ¦<*> Копии документов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельствующих о поверке и (или) ¦ ¦ ¦
¦ ¦калибровке средств измерений ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 7. ¦<*> Копии технических условий на ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно-ортопедические изделия ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 8. ¦<*> Копии документов о высшем или ¦ ¦ ¦
¦ ¦среднем профессиональном (техническом)¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, о высшем медицинском ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании и стаже работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов, ответственных за ¦ ¦ ¦
¦ ¦изготовление и качество протезно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедических изделий ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 9. ¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L----+--------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 № 6551-Пр/10)
Регистрационный номер: _________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
регистрационный № __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
----T-------------------------------T---------------------T----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/Фамилия, имя,¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, если ¦ ¦ ¦
¦ ¦имеется), данные документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица; Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 5.¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ____________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦____________________ ¦2. Адрес: ____________¦
¦ ¦деятельности (с указанием ¦2. Адрес: ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦ ¦ ¦
¦ ¦изменения адресов мест ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления деятельности). +---T-----------------+-------T--------------+
¦ ¦Перечень протезно- ¦ № ¦ Наименование ¦ Обозначение ¦
¦ ¦ортопедических изделий, ¦п/п¦ изделия ¦ нормативного ¦
¦ ¦производство которых ¦ ¦ ¦ документа ¦
¦ ¦осуществляется, с указанием +---+-------------------------+--------------+
¦ ¦обозначений нормативных ¦1. ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов. ¦2. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---+-----------------T-------+--------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦подтверждающего ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦факт внесения сведений о ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦в Единый государственный реест𦹠__________________ ¦№ ____________________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения __ ¦Код подразделения ____¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦ ¦№ __________________ ¦№ ____________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ______________________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия __________ № ___________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------+---------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение № 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
- ¬
Герб РФ ¦ИФНС/лицензиату¦
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ № _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. предоставить лицензию № __________________ на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
- ¬
Герб РФ ¦соискателю лицензии/лицензиату¦
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ № _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 № 647 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
- ¬
Герб РФ ¦ИФНС/лицензиату¦
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ № _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан № ______ сроком
действия с _____ по _____, предоставленную _______________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на № ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия
лицензии наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
- ¬
Герб РФ ¦ лицензиату ¦
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ № _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан № _____ сроком
действия с ______ по ______, предоставленную _____________________
(наименование
лицензирующего
органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006 № 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 № 6551-Пр/10)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. № ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
----T-------------------------------T----------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, имя, отчество (в ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 2.¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 3.¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 4.¦Адреса мест осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 5.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
L---+-------------------------------+-----------------------------
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение № 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 № 6551-Пр/10)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. № ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
----T-------------------------------T----------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, имя, отчество (в ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 2.¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 3.¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦
¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 4.¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности (с указанием ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 7.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
L---+-------------------------------+-----------------------------
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение № 9
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08,
в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 № 6551-Пр/10)
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный № __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с окончанием срока действия лицензии
----T-------------------------------T---------------------T----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦
¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/Фамилия, имя,¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, если ¦ ¦ ¦
¦ ¦имеется), данные документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 5.¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ____________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦____________________ ¦2. Адрес: ____________¦
¦ ¦деятельности (с указанием ¦2. Адрес: ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦ ¦ ¦
¦ ¦изменения адресов мест ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления деятельности). ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------+---T-----------------+-------T--------------+
¦ ¦Перечень протезно- ¦ № ¦ Наименование ¦ Обозначение ¦
¦ ¦ортопедических изделий, ¦п/п¦ изделия ¦ нормативного ¦
¦ ¦указанных в лицензии, ¦ ¦ ¦ документа ¦
¦ ¦с обозначением нормативных +---+-------------------------+--------------+
¦ ¦документов ¦1. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---+-----------------T-------+--------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦в Единый государственный ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦реестр юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателе馹 __________________ ¦№ ____________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения __ ¦Код подразделения ____¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦ ¦№ __________________ ¦№ ____________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ______________________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия __________ № ___________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------+---------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение № 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
Герб РФ
- ¬
Министерство здравоохранения ¦ ИФНС/лицензиату ¦
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
- ¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от _____________ № _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. продлить в порядке переоформления документ,
подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
№ ____ сроком действия с _____________ по ________________,
предоставленный __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН __________________________________
ГРН/ОГРН _____________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 11
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
Герб России
- ¬
Министерство здравоохранения ¦ лицензиату ¦
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
- ¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от _____________ № _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
№ ______ сроком действия с ___________ по ________________,
предоставленного _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ________________________________________
ГРН/ОГРН ___________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 № 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
