|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Росздравнадзора от 10.05.2007 № 836-Пр/07
(ред. от 22.11.2010)
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.08.2007 № 10016)
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", № 39, 24.09.2007.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия документа - 28.01.2011.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные Приказом Росздравнадзора от 22.11.2010 № 10609-Пр/10, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в "Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти" - 17.01.2011).
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
При применении документа следует учитывать разъяснения Минздравсоцразвития от 24.06.2008 № 4406-РХ о лицензиях на фармацевтическую деятельность с указанием на право работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования фармацевтической деятельности, см. также Приказ Росздравнадзора от 09.10.2006 № 2284-Пр/06.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г. № 10016
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказов Росздравнадзора от 02.07.2008 № 5175-Пр/08,
от 22.11.2010 № 10609-Пр/10)
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Постановление Правительства РФ № 323 издано 30.06.2004, а не 23.06.2004.
------------------------------------------------------------------
В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746), Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. № 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900; № 33, ст. 3499), Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 29, ст. 3250) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение № 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение № 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение № 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение № 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение № 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение № 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение № 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение № 8).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель Федеральной службы
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
(в ред. Приказов Росздравнадзора от 02.07.2008 № 5175-Пр/08,
от 22.11.2010 № 10609-Пр/10)
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ________, предоставленной ________
____________________________________ срок действия с _____________
(наименование лицензирующего органа)
по ___________________
----T-----------------------T------------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая¦ ¦
¦ ¦форма и полное ¦ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, ¦ ¦
¦ ¦если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное ¦ ¦
¦ ¦наименование <*> (если¦ ¦
¦ ¦имеется) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии (с указанием ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------+------T-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------T------+--------T--------------------+
¦ 6.¦Вид обособленного ¦Адреса мест ¦Виды работ, ¦
¦ ¦объекта ¦осуществления ¦осуществляемые на ¦
¦ ¦ ¦деятельности ¦объекте ¦
¦ ¦ ¦(с указанием ¦ ¦
¦ ¦ ¦почтового ¦ ¦
¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦_____ <*> Аптека ¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦____ <*> Аптечный пункт¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦______ <*> Аптека ЛПУ ¦ ¦_____ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> без права ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> без права ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦____ <*> Аптечный киоск¦ ¦______ розничная ¦
¦ ¦____ <*> Аптечный ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦магазин ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦____ <*> Аптечный склад¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> оптовая ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> оптовая ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
+---+-----------------------+------T--------+--------------------+
¦ 7.¦Основной ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦
¦ ¦регистрации (для ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦(для юридического ¦ ¦
¦ ¦лица) ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан _______________________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦внесения сведений о ¦ документ) ¦
¦ ¦юридическом лице в ¦Дата выдачи __________ ¦
¦ ¦Единый государственный ¦Бланк: серия _____ № ________¦
¦ ¦реестр юридических лиц ¦ ¦
¦ ¦или индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦ ¦
¦ ¦Единый государственный ¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 9.¦Идентификационный ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦_____________________________¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦Код подразделения ___________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с ¦Адрес налоговой инспекции ___¦
¦ ¦указанием почтового ¦_____________________________¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦11.¦Данные документа о ¦Выдан _______________________¦
¦ ¦постановке соискателя ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦лицензии на учет в ¦ документ) ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи _________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ № ___¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, ¦ ¦
¦ ¦факс соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦13.¦Адрес электронной ¦ ¦
¦ ¦почты (при наличии) ¦ ¦
L---+------------------------------+------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________ представил, а лицензирующий
орган ____________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 200_ г. за № _____________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
----T---------------------------------------T------T-------------¬
¦ № ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦1 ¦Заявление ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦2 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦3 ¦Документ, подтверждающий оплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины за ¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставление лицензирующим органом ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦4 ¦Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования помещений для ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦5 ¦Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования оборудования ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦6 ¦Копия выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения о соответствии помещений ¦ ¦ ¦
¦ ¦требованиям санитарных правил ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦7 ¦Копии документов о высшем или среднем ¦ ¦ ¦
¦ ¦фармацевтическом образовании, о стаже ¦ ¦ ¦
¦ ¦работы по соответствующей специальности¦ ¦ ¦
¦ ¦и сертификата специалиста ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦8 ¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 № 10609-Пр/10)
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный № __________, выданного __________________________
(наименование
лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> продлением срока действия лицензии
----T----------------------T-----------------T-------------------¬
¦ ¦ ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 1.¦Организационно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, ¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется), данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 2.¦Сокращенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 4.¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица, ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 5.¦Адреса мест ¦Адрес: ¦1. Адрес: ¦
¦ ¦осуществления ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦Основание ¦Основание ¦
¦ ¦деятельности (с ¦использования ¦использования: ¦
¦ ¦указанием оснований ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦использования ¦ ¦Основание ¦
¦ ¦помещений и оснований ¦ ¦изменения: ¦
¦ ¦изменения адресов мест¦_________________¦___________________¦
¦ ¦осуществления ¦Вид обособленного¦Вид обособленного ¦
¦ ¦деятельности), виды ¦объекта ¦объекта ¦
¦ ¦обособленных объектов ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦с указанием видов ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляемых работ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на объекте ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиата (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 7.¦Основной ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации (для ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦внесения сведений о ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦юридическом лице в ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦Единый государственный¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦реестр юридических лиц¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦или индивидуальном ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦предпринимателе в ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦Единый государственный¦____________ № ¦____________ № ¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 9.¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦индекса) ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦11.¦Данные документа о ¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦на учет в налоговом ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦органе ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦______________ № ¦________________ № ¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_____________________________________¦
¦ ¦внесения изменений в ¦_____________________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦лице в Единый ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦государственный реестр¦_____________________________________¦
¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия _______________ № ¦
¦ ¦индивидуальном ¦_______________________ ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦ ¦
¦ ¦Единый государственный¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, ¦ ¦
¦ ¦факс лицензиата ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной ¦ ¦
¦ ¦почты (при наличии) ¦ ¦
L---+----------------------+--------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение № 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ ИФНС/лицензиату ¦
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ № __________
На № ___________ от _______
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию № ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ Соискателю лицензии/ ¦
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ № __________
На № ___________ от _______
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416
(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от ______ № _____).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ ИФНС/лицензиату ¦
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ № __________
На № ___________ от _______
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности № ____________________
сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ Лицензиату ¦
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ № __________
На № ___________ от _______
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ ______________ сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______________________ Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006
г. № 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________ _____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 № 10609-Пр/10)
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. № _______
от "__" ________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение № 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 № 10609-Пр/10)
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. № _______
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
