|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 № 1168н
"Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2010 № 19491)
Официальная публикация в СМИ:
"Российская газета", № 17, 28.01.2011 (опубликован без приложений к Порядку).
По информации, опубликованной в "Российской газете", № 17, 28.01.11, приложения к Порядку публикуются на официальном сайте Минздрасоцразвития России по адресу: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/9
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия документа - 01.01.2011.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
В соответствии с пунктом 2 данный документ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства РФ от 15.09.2005 № 570. Указанное Постановление утратило силу с 1 января 2011 года в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 31.12.2010 № 1224.
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 декабря 2010 г. № 19491
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 декабря 2010 г. № 1168н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования согласно приложению.
2. Настоящий Приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 39, ст. 3954; 2008, № 50, ст. 5958).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
ПОРЯДОК
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Настоящий Порядок устанавливает правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, определенных частью 2 статьи 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - страхователь), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).
2. Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.
3. Регистрация в качестве страхователя осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о регистрации), образец которого предусмотрен приложением № 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:
решения о наделении полномочиями;
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.
4. Снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о снятии с регистрационного учета), образец которого предусмотрен приложением № 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.
5. Документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3 и 4 настоящего Порядка, представляются страхователем на бумажном или электронном носителе.
В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.
6. В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:
а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:
наименование страхователя;
место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);
код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (далее - ОКВЭД);
документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 4 и 10 настоящего Порядка;
б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (далее - журнал регистрации страхователей) согласно приложению № 3 к настоящему Порядку, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.
7. Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.
8. При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (далее - ИНН) страхователя.
9. Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.
10. Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению № 4 к настоящему Порядку.
11. Перерегистрация страхователей, зарегистрированных до вступления в силу настоящего Порядка, не требуется. Данным страхователям территориальными фондами присваиваются регистрационные номера, которые соответствуют их ИНН. Формирование регистрационных дел таких страхователей, внесение сведений в журнал регистрации страхователей, а также выдача нового свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка осуществляется на основании сведений о страхователях, имеющихся в территориальном фонде.
12. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.
13. Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.
14. В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.
Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.
15. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.
Приложение № 1
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Сведения о заявителе
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код основного вида --T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭД L-+-+-+-+-+--
Место нахождения для неработающих граждан (юридический адрес/фактический
адрес)
___________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
счет № L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-¬
Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
неработающих L-+-+-+-+-+-+--
граждан
___________________________________________________________________________
(наименование Федерального казначейства, его территориального органа
___________________________________________________________________________
или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет
бюджета субъекта Российской Федерации)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель ______________ ___________________________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный
бухгалтер ______________ ___________________________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на ____ листах прилагаются.
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
II. Сведения о регистрации в качестве страхователя
для неработающих граждан
Дата регистрации Регистрационный номер
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
"__" ____________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих
граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.
Приложение № 2
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
Образец
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для
неработающих граждан
__________________________________________________________________________,
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
___________________________________________________________________________
(место нахождения страхователя для неработающих граждан
___________________________________________________________________________
(юридический адрес/фактический адрес))
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Рег.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
N) L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с
регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан,
прилагаются на _____ листах.
Руководитель
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
Снятие с регистрационного учета осуществил
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
___________________________________________________________________________
обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с
регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.
Приложение № 3
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
----T----------T---------T---------T------T------------T---------T---------T--------T-----------T--------T-------------T-----------T---------T---------T------¬
¦ № ¦Регистра- ¦Дата ¦Полное и ¦Код ¦ОГРН - ос- ¦Дата ¦Код ¦Место ¦Руководи- ¦Контакт-¦Сведения ¦Документы ¦Дата ¦Причина ¦Приме-¦
¦п/п¦ционный ¦регис- ¦сокращен-¦при- ¦новной госу-¦государ- ¦основного¦нахож- ¦тель (долж-¦ные те- ¦о лицевых ¦и сведения,¦снятия ¦снятия ¦чание ¦
¦ ¦номер ¦трации ¦ное ¦чины ¦дарственный ¦ственной ¦вида дея-¦дения ¦ность, фа- ¦лефоны ¦счетах ¦на основа- ¦с регист-¦страхова-¦ ¦
¦ ¦страхова- ¦страхова-¦наимено- ¦поста-¦регистраци- ¦регистра-¦тельности¦страхо- ¦милия, имя,¦страхо- ¦страхователя ¦нии которых¦рационно-¦теля для ¦ ¦
¦ ¦теля для ¦теля для ¦вание ¦новки ¦онный номер ¦ции ¦по ОКВЭД ¦вателя ¦отчество) ¦вателя ¦для неработа-¦осуществле-¦го учета ¦нерабо- ¦ ¦
¦ ¦неработаю-¦неработа-¦страхова-¦на ¦(или записи ¦страхова-¦(Общерос-¦для не- ¦страховате-¦для не- ¦ющих граждан,¦на регис- ¦страхова-¦тающих ¦ ¦
¦ ¦щих ¦ющих ¦теля для ¦учет ¦о создании ¦теля для ¦сийский ¦работаю-¦ля для не- ¦работаю-¦открытых в ¦трация ¦теля для ¦граждан с¦ ¦
¦ ¦граждан ¦граждан ¦неработа-¦- КПП ¦юридического¦неработа-¦классифи-¦щих гра-¦работающих ¦щих ¦Федеральном ¦страхова- ¦неработа-¦регистра-¦ ¦
¦ ¦в ¦ ¦ющих ¦ ¦лица в соот-¦ющих ¦катор ¦граждан ¦граждан ¦граждан ¦казначействе,¦теля для ¦ющих ¦ционного ¦ ¦
¦ ¦территори-¦ ¦граждан ¦ ¦ветствии с ¦граждан ¦видов ¦(юриди- ¦ ¦ ¦его терри- ¦нерабо- ¦граждан ¦учета ¦ ¦
¦ ¦альном ¦ ¦ ¦ ¦Федеральным ¦ ¦экономи- ¦ческий ¦ ¦ ¦ториальных ¦тающих ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фонде ¦ ¦ ¦ ¦законом "О ¦ ¦ческой ¦адрес/ ¦ ¦ ¦органах или ¦граждан (в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обязатель-¦ ¦ ¦ ¦государст- ¦ ¦деятель- ¦факти- ¦ ¦ ¦финансовых ¦т.ч. заяв- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦венной реги-¦ ¦ности) ¦ческий ¦ ¦ ¦органах субъ-¦ление о ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицин- ¦ ¦ ¦ ¦страции ¦ ¦ ¦адрес) ¦ ¦ ¦екта Россий- ¦регистра- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ского ¦ ¦ ¦ ¦юридических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской Федера- ¦ции и дата ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦страхова- ¦ ¦ ¦ ¦лиц и инди- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции: № лице- ¦его подачи)¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния (ИНН) ¦ ¦ ¦ ¦видуальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вого счета, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринима-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦телей") ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦казначейства,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦его террито- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦БИК, ОФК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
L---+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+-------
Приложение № 4
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от
29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" на основании представленных документов и копий
документов:
___________________________________________________________________________
(наименование документов и копий документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата представления документов и копий документов)
Заявитель: _______________________________________________________________,
(наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-¬ субъект
Почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской
индекс L-+-+-+-+-+-- Федерации ____________________ район ____________
город
(поселок/селение/деревня)
улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
___________________________________________________________________________
медицинского страхования)
Адрес: ______________________________________ телефон ___________________
Уполномоченное должностное
лицо территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ____________________________________________
(должность)
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя:
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Дата регистрации: "__" _________________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
