|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ ФФОМС от 14.01.2011 № 9
"О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года № 1228"
(вместе с "Порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования заявки на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан", "Порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан", "Порядком ведения реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан (Форма РД-1)")
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.02.2011 № 19911)
Официальная публикация в СМИ:
"Российская газета", № 43, 02.03.2011
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия документа - 13.03.2011.
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 февраля 2011 г. № 19911
------------------------------------------------------------------
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 14 января 2011 г. № 9
О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА № 1228
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1228 "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (далее - Постановление) <*> приказываю:
--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 3, ст. 552.
1. Утвердить:
- порядок представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования заявки на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение 1);
- форму заявки территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение 2);
- порядок представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение 3);
- форму сведений территориального фонда обязательного медицинского страхования для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение 4);
- форму плана-графика проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан на текущий финансовый год (приложение 5);
- порядок ведения реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан (приложение 6);
- форму РД-1 "Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан" (приложение 7).
2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования обеспечить представление вышеуказанных форм в установленные сроки.
3. Финансово-экономическому управлению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС):
- ежемесячно в срок до 25-го числа представлять Комиссии по финансированию отдельных мероприятий, предусмотренных бюджетом ФОМС на очередной финансовый год и на плановый период (далее - Комиссия), свод заявок территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды) для принятия решения о выделении субсидий территориальным фондам на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;
- осуществлять в I квартале текущего финансового года завершение расчетов с территориальными фондами по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в предыдущем году.
4. Управлению бухгалтерского учета и отчетности ФОМС ежемесячно в срок до 25-го числа осуществлять перечисление территориальным фондам субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на основании протокола заседания Комиссии.
5. Управлению модернизации системы ОМС ФОМС оказывать организационно-методическую помощь территориальным фондам в организации заключения договоров в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением, и осуществлять контроль за представлением сведений о численности работающих граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в текущем финансовом году, и их уточнением в течение года (приложение 5).
6. Признать утратившим силу Приказ ФОМС от 25.02.2010 № 35 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года № 1146" (зарегистрирован Минюстом России 02.04.2010, регистрационный № 16783) ("Российская газета", № 72, 07.04.2010).
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Председатель
А.В.ЮРИН
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 № 9
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАЯВКИ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
1. Настоящий порядок разработан во исполнение пункта 6 Правил предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1228 "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан".
2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:
2.1. Ежемесячно, в срок до 20 числа текущего месяца, заявку на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - заявка) по форме, утвержденной настоящим Приказом (приложение 2);
2.2. План-график проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан на текущий финансовый год в срок не позднее 3 рабочих дней до даты представления первой заявки на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан по форме, утвержденной настоящим Приказом (приложение 5).
3. При формировании заявки указывается:
3.1. В графах 2 и 3 численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация, согласно утвержденному уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации плану-графику проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан на текущий финансовый год.
3.2. В графе 4 норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина, определяемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3.3. В графе 5 сумма субсидии, не израсходованная в отчетном периоде, подтверждаемая копией банковской выписки с лицевого счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда и подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.
3.4. В графе 6 недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце в пределах сумм субсидии, засчитанной в предыдущих месяцах в соответствии с абзацем 2 пункта 11 Правил, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1228, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в текущем месяце.
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 № 9
Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных
с проведением дополнительной диспансеризации
работающих граждан
в 20__ году
на _________ месяц 20__ года
____________________________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования) (ОМС)
------------T----------T-----------T----------T-------T-----------T--------¬
¦Наименова- ¦Числен- ¦Численность¦Норматив ¦Сумма ¦Недостаток ¦ Сумма ¦
¦ние пока- ¦ность гра-¦граждан, в ¦затрат на ¦субси- ¦средств, ¦субсидии¦
¦зателей ¦ждан, в ¦отношении ¦проведение¦дии, не¦необходимых¦на месяц¦
¦ ¦отношении ¦которых ¦дополни- ¦израс- ¦для оплаты ¦ (руб.) ¦
¦ ¦которых ¦проводится ¦тельной ¦ходо- ¦дополни- ¦(гр. 3 x¦
¦ ¦проводится¦дополни- ¦диспансе- ¦ванная ¦тельной ¦ гр. 4 -¦
¦ ¦дополни- ¦тельная ¦ризации ¦в от- ¦диспансери-¦ гр. 5 +¦
¦ ¦тельная ¦диспансери-¦одного ¦четном ¦зации, про-¦ гр. 6) ¦
¦ ¦диспансе- ¦зация в ¦работающе-¦периоде¦веденной в ¦ ¦
¦ ¦ризация в ¦текущем ме-¦го гражда-¦(руб.) ¦предыдущем ¦ ¦
¦ ¦20__ году ¦сяце (чел.)¦нина ¦ ¦месяце ¦ ¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦(руб.) ¦ ¦(руб.) ¦ ¦
+-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦Расходы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦связанные с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проведением¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дополни- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тельной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диспансе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+---------
Директор территориального фонда ОМС _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 № 9
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕДЕНИЙ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ
ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
1. Настоящий порядок разработан во исполнение абзаца 3 пункта 11 Правил предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1228 "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан".
2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) в срок до 20 марта текущего финансового года представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сведения для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - сведения) по форме, утвержденной настоящим Приказом (приложение 4).
3. При формировании сведений указывается:
3.1. В графе 2 численность граждан, фактически прошедших дополнительную диспансеризацию в предыдущем году, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации.
3.2. В графе 3 норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина, определяемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3.3. В графе 6 остаток неиспользованных средств территориального фонда на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, подтверждаемый копией банковской выписки с лицевого счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда и подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 № 9
Сведения
_____________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования) (ОМС)
для завершения расчетов по проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан в 20__ году
----------------T------------T-------------T---------------T------------T---------------T-----------------¬
¦ Наименование ¦Численность ¦Норматив за- ¦Расчетная сумма¦Выделено ¦Остаток неис- ¦Сумма субсидии на¦
¦ показателей ¦граждан, в ¦трат на про- ¦ субсидии на ¦субсидий на ¦пользованных ¦завершение расче-¦
¦ ¦отношении ¦ведение до- ¦ проведение ¦проведение ¦средств ТФОМС ¦тов по проведен- ¦
¦ ¦которых про-¦полнительной ¦дополнительной ¦дополнитель-¦на проведение ¦ной дополнитель- ¦
¦ ¦ведена до- ¦диспансери- ¦диспансеризации¦ной диспан- ¦дополнительной ¦ной диспансериза-¦
¦ ¦полнительная¦зации одного ¦ работающих ¦серизации ¦диспансеризации¦ции работающих ¦
¦ ¦диспансери- ¦работающего ¦ граждан ¦работающих ¦работающих ¦граждан ¦
¦ ¦зация в ¦гражданина ¦ в 20__ году ¦граждан в ¦граждан ¦в 20__ году ¦
¦ ¦20__ году ¦(руб.) ¦ (руб.) ¦20__ году ¦(руб.) ¦(руб.) ¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦(гр. 2 x гр. 3)¦(руб.) ¦ ¦(гр. 4 - гр. 5) ¦
+---------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+-----------------+
¦Расходы по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проведенной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+------------+-------------+---------------+------------+---------------+------------------
Директор территориального фонда ОМС _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 № 9
Согласовано Утверждаю
(директор территориального (руководитель уполномоченного
фонда обязательного медицинского органа исполнительной власти
страхования) субъекта Российской Федерации)
"__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.
М.П. М.П.
План-график проведения дополнительной диспансеризации
работающих граждан на 20__ год <*>
---------------------------------------------------------T----------------¬
¦ Численность работающих граждан, подлежащих ¦ После ¦
¦дополнительной диспансеризации в 20__ году, утвержденная¦ проведения ¦
¦ уполномоченным органом исполнительной власти субъекта ¦ медико- ¦
¦ Российской Федерации <***> ¦ экономической ¦
+---------------T----------------------------------------+ экспертизы ¦
¦всего (человек)¦ месяцы проведения дополнительной ¦ <**> ¦
¦ (гр. 1 + гр. ¦ диспансеризации работающих граждан ¦ ¦
¦ ... + гр. n) ¦ в 20__ году ¦ ¦
¦ +----------T----------T------------------+----------------+
¦ ¦ 1 ¦ ... ¦ n ¦ ¦
+---------------+----------+----------+------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----------+----------+------------------+-----------------
--------------------------------
<*> Уточненные планы-графики представляются в течение года до 20
числа текущего месяца. При уточнении планов-графиков не подлежат изменению
показатели численности работающих граждан, указанные в графах 1 - (n), на
основании которых ранее было осуществлено выделение из бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
<**> Заполняется при представлении Сведений для завершения расчетов по
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в предыдущем
году (представляется информация о численности прошедших дополнительную
диспансеризацию работающих граждан, согласно представленным медицинскими
организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической
экспертизы в субъекте Российской Федерации).
<***> Численность работающих граждан, подлежащих дополнительной
диспансеризации в текущем финансовом году, утвержденная уполномоченным
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, не ниже
плановой численности работающих граждан, подлежащих дополнительной
диспансеризации в текущем финансовом году, определенной Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
-----------------------------------------------------T---------¬
Справочно: ¦Плановая численность работающих граждан, подлежащих ¦ ¦
¦ дополнительной диспансеризации в 20__ году, ¦ ¦
¦ определенная Министерством здравоохранения и ¦ ¦
¦ социального развития Российской Федерации ¦ ¦
L----------------------------------------------------+----------
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 № 9
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ
С ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЕЙ РАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН (ФОРМА РД-1)
I. Общие положения
1.1. Данный порядок разработан во исполнение пункта 8 Правил предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1228 "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан".
1.2. Порядок предусматривает ведение реестров счетов медицинскими организациями на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан, по форме РД-1 "Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан".
1.3. Порядок устанавливает периодичность и сроки представления реестра счетов.
II. Периодичность и сроки представления
2.1. Медицинские организации представляют в территориальный фонд счет и реестры счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным.
2.2. Реестры счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан, представляются на бумажном носителе и в электронном виде.
III. Заполнение показателей реестра
3.1. В графе 2 указывается полностью фамилия, имя, отчество гражданина, прошедшего дополнительную диспансеризацию.
3.2. В графе 3 указывается пол гражданина, прошедшего дополнительную диспансеризацию.
3.3. В графе 4 указывается дата рождения гражданина (число, месяц, год), прошедшего дополнительную диспансеризацию.
3.4. В графе 5 указывается адрес по месту регистрации гражданина, прошедшего дополнительную диспансеризацию.
3.5. В графе 6 указывается номер и серия полиса обязательного медицинского страхования, а также название страховой медицинской организации, выдавшей полис гражданину, прошедшему дополнительную диспансеризацию.
3.6. В графе 7 указывается основной диагноз по МКБ-10, установленный гражданину, прошедшему дополнительную диспансеризацию.
3.7. В графе 8 указывается норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (в рублях).
3.8. В графах с 9 и далее указываются даты проведения осмотров врачами-специалистами, лабораторных и функциональных исследований.
В реестре итоги подводятся по каждой странице, и выводится общий итог по реестру.
Приложение 7
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 № 9
Реестр
счетов на оплату расходов, связанных с проведенной
дополнительной диспансеризацией работающих граждан
на ___________ 20__ года
КОДЫ
форма РД-1 по ОКУД ___________
Медицинская
организация-отправитель _______________________________ по ОКПО ___________
(Наименование медицинской
организации)
по ОГРН ___________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ___________________________________ по ОКОПФ/ОКФС _____
Учреждение-получатель _________________________________ по ОКПО ___________
(Наименование учреждения)
по ОГРН ___________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ________________ по ОКУД ___________
Единица измерения (руб.) ______________________________ по ОКЕИ 383
Договор между территориальным фондом обязательного
медицинского страхования и медицинской организацией
_______________________________________________________
(дата заключения договора и N)
----T--------T----T---------T-------T----------T----------T---------------T---------------------¬
¦ № ¦Фамилия,¦Пол,¦ Дата ¦Адрес ¦ N, серия ¦ Диагноз ¦ Норматив ¦ Даты проведения ¦
¦п/п¦ имя, ¦м/ж ¦рождения,¦по ¦полиса ОМС¦по МКБ-10 ¦ затрат ¦ дополнительной ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ число, ¦месту ¦и название¦(основной)¦ на проведение ¦ диспансеризации по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц, ¦регист-¦ СМО, ¦ ¦дополнительной ¦ специалистам, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦рации ¦ выдавшей ¦ ¦диспансеризации¦ лабораторным и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полис ¦ ¦ ¦ функциональным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследованиям в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объеме, утвержденном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Министерством ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦социального развития ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---T----T---T---T----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦...¦25 ¦... ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+-----
Руководитель медицинской организации _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
