|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Росздравнадзора от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
(ред. от 30.06.2008)
"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.11.2007 № 10532)
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", № 52, 24.12.2007 (прил. не приводятся).
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия редакции - 17.08.2008.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в "Российской газете" - 06.08.2008).
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. № 10532
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 22 октября 2007 г. № 3311-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900; № 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 5, ст. 659), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение № 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение № 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение № 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение № 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение № 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 9).
(пп. 1.9 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 10).
(пп. 1.10 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 11).
(пп. 1.11 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение № 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
--¬ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
¦ ¦ по производству медицинской техники
L--
--¬ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
¦ ¦ деятельности по производству медицинской техники № ______,
L-- предоставленной __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с _________ по ___________
----T-------------------------------------T----------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, отчество (в ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности ¦2. ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации (для ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан ¦
¦ ¦факт внесения сведений о юридическом ¦______________________¦
¦ ¦лице в Единый государственный реестр ¦ орган, выдавший ¦
¦ ¦юридических лиц или индивидуальном ¦ документ ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Дата выдачи __________¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных¦Бланк:серия ____ № ___¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения, ¦Код подразделения ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦______________________¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦______________________¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ________________¦
¦ ¦соискателя лицензии (лицензиата) на ¦______________________¦
¦ ¦учет в налоговом органе ¦ орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи __________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___ № ___¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------------+-----------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, подпись
"__" _________ 200_ г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за № __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на
осуществление деятельности по производству медицинской техники
----T---------------------------------------T------T-------------¬
¦ № ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложения к лицензии) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 2.¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 3.¦Документ, подтверждающий уплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины за рассмотрение¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензирующим органом заявления о ¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставлении лицензии (переоформление¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 4.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦право собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования помещений для ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 5.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦право собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования оборудования ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 6.¦<*> Копии документов, свидетельствующих¦ ¦ ¦
¦ ¦о поверке и (или) калибровке средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦измерений ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 7.¦<*> Копии патентов Российской Федерации¦ ¦ ¦
¦ ¦или лицензионных договоров, разрешающих¦ ¦ ¦
¦ ¦производство и продажу патентованной ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской техники ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 8.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрацию медицинской техники, ¦ ¦ ¦
¦ ¦которую соискатель лицензии готов ¦ ¦ ¦
¦ ¦производить ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 9.¦<*> Копии документов о высшем или ¦ ¦ ¦
¦ ¦среднем профессиональном (техническом) ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, о стаже работы по ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующей специальности не менее ¦ ¦ ¦
¦ ¦3 лет и повышении квалификации ¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов, ответственных за ¦ ¦ ¦
¦ ¦производство и качество медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦техники не реже одного раза в 5 лет ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦10.¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по производству
медицинской техники
регистрационный № ____, выданного ____________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с __________ по ____________
в связи с:
____________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
____________ <*> изменением наименования юридического лица
или имени индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением места нахождения юридического лица
или места жительства индивидуального предпринимателя
____________ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
----T----------------------T-----------------T-------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 1.¦Организационно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, ¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется), данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 2.¦Сокращенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 4.¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 5.¦Адреса мест ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: _________¦
¦ ¦осуществления ¦_________________¦2. Адрес: _________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦2. Адрес: ¦Основание ¦
¦ ¦деятельности ¦_________________¦изменения: ¦
¦ ¦(с указанием ¦ ¦___________________¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием оснований¦ ¦ ¦
¦ ¦изменения адресов мест¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности). +---T-------T-----+------T------------+
¦ ¦Перечень медицинской ¦ № ¦Наиме- ¦ Сведения о ¦Обозначение ¦
¦ ¦техники, на ¦п/п¦нование¦регистрации ¦нормативного¦
¦ ¦производство которой ¦ ¦изделия¦и разрешении¦документа ¦
¦ ¦выдана лицензия, с ¦ ¦ ¦к применению¦ ¦
¦ ¦указанием сведений о ¦ ¦ ¦ изделия в ¦ ¦
¦ ¦регистрации и ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦разрешении к ¦ ¦ ¦ практике ¦ ¦
¦ ¦применению изделий в +---+-------+------------+------------+
¦ ¦медицинской практике, ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обозначений ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+---+-------+-----T------+------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии (с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 7.¦Основной ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации (для ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦внесения сведений о ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридическом лице в ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦Единый государственный¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦реестр юридических лиц¦_________________¦___________________¦
¦ ¦или индивидуальном ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦ ¦Единый государственны馹 _______________¦№ _________________¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 9.¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦индекса) ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦11.¦Данные документа о ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦ ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦на учет в налоговом ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦органе ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦ ¦ ¦№ _______________¦№ _________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦12.¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения изменений в ¦Дата выдачи _________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом¦Бланк: серия __________ № ___________¦
¦ ¦лице в Единый ¦ ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦ ¦
¦ ¦Единый государственный¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, ¦ ¦
¦ ¦факс лицензиата ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной ¦ ¦
¦ ¦почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+----------------------+--------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение № 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ лицензиату ¦
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от ___________ № __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. предоставить лицензию № ______ на осуществление деятельности
по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________
по _______
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ соискателю лицензии/ ¦
Российской Федерации ¦ лицензиату ¦
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от ___________ № __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ___________ Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ____________ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33 (акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ ИФНС/лицензиату ¦
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от ___________ № __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники
№ _________ сроком действия с ____________ по _____________,
предоставленную ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ лицензиату ¦
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от ___________ № __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники № ________ сроком действия с _____ по _______,
предоставленную _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. № _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по производству
медицинской техники
-----T---------------------------------------T-------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и полное ¦ ¦
¦ ¦наименование юридического лица/ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
¦ ¦(в случае, если имеется) ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 2. ¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 3. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии (с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 4. ¦Адреса мест осуществления деятельности,¦ ¦
¦ ¦телефон (с указанием почтового индекса)¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 5. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
L----+---------------------------------------+--------------------
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение № 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. № _____________
от "__" _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
-----T-----------------------------------------------T-----------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и полное ¦ ¦
¦ ¦наименование юридического лица/Фамилия, имя, ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 2. ¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 3. ¦Основной государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 4. ¦Идентификационный номер налогоплательщика ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 5. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 6. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 7. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
L----+-----------------------------------------------+------------
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на производство медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" ________ 200_ г. М.П.
Приложение № 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
регистрационный № ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
----T----------------------T-----------------T-------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения об ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ организации- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ заявителе, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подтверждающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ произошедшие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ изменения ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 1.¦Организационно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, ¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется), данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 2.¦Сокращенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 4.¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 6.¦Адреса мест ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: _________¦
¦ ¦осуществления ¦_________________¦2. Адрес: _________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦2. Адрес: ¦Основание ¦
¦ ¦деятельности ¦_________________¦изменения: ¦
¦ ¦(с указанием ¦ ¦___________________¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием оснований¦ ¦ ¦
¦ ¦изменения адресов мест¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности). +---T-------T-----+------T------------+
¦ ¦Перечень медицинской ¦ № ¦Наиме- ¦ Сведения о ¦Обозначение ¦
¦ ¦техники, на ¦п/п¦нование¦регистрации ¦нормативного¦
¦ ¦производство которой ¦ ¦изделия¦и разрешении¦ документа ¦
¦ ¦выдана лицензия, с ¦ ¦ ¦к применению¦ ¦
¦ ¦указанием сведений о ¦ ¦ ¦ изделия в ¦ ¦
¦ ¦регистрации и ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦разрешении к ¦ ¦ ¦ практике ¦ ¦
¦ ¦применению изделий в +---+-------+------------+------------+
¦ ¦медицинской практике, ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обозначений ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативных ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+---+-------+-----T------+------------+
¦ 7.¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 8.¦Основной ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 9.¦Данные документа, ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦внесения сведений о ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридическом лице в ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦Единый государственный¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦реестр юридических лиц¦_________________¦___________________¦
¦ ¦или индивидуальном ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦ ¦Единый государственны馹 _______________¦№ _________________¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦10.¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦11.¦Наименование, код ¦Код подразделения¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦индекса) ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦12.¦Данные документа о ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦ ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦на учет в налоговом ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦органе ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦ ¦ ¦№ _______________¦№ _________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения изменений в ¦Дата выдачи _________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом¦Бланк: серия __________ № ___________¦
¦ ¦лице в Единый ¦ ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦ ¦
¦ ¦Единый государственный¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦14.¦Контактный телефон, ¦ ¦
¦ ¦факс лицензиата ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦15.¦Адрес электронной ¦ ¦
¦ ¦почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+----------------------+--------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение № 10
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
Герб России
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ ИФНС/лицензиату ¦
Российской Федерации ¦ ¦
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от ___________ № __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
№ 323, Положением о лицензировании производства медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 33:
1.хх. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники № ___ сроком действия с _______ по ________,
предоставленный ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение № 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
Герб России
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ лицензиату ¦
Российской Федерации ¦ ¦
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
-- -¬
¦ Выписка из Приказа Росздравнадзора ¦
от ___________ № __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
№ 323, Положением о лицензировании производства медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 33:
1.хх. отказать в продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
по производству медицинской техники № ___ сроком действия с ______
по ________, предоставленного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства
медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 № 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
