|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 № 782н
"Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.12.2008 № 13055)
Официальная публикация в СМИ:
"Российская газета", № 10, 23.01.2009
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия документа - 03.02.2009.
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г. № 13055
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. № 782н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898; 2005, № 2, ст. 162; 2006, № 19, ст. 2080; 2008, № 11, ст. 1036; № 15, ст. 1555; № 23, ст. 2713; № 42, ст. 4825, № 46, ст. 5337, "Российская газета", № 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
1. учетную форму № 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению № 1;
2. учетную форму № 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению № 2;
3. учетную форму № 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению № 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. № 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. № 1628).
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение № 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. № 782н
------------------------------------------------------------------
Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178.
------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 103/у-08
СЕРИЯ __________ № ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число _______, месяц ________________, год _______, час
__________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область ______________________ район ________________
город (село) _______________ улица ____________ дом ________ кв. ______
--¬ --¬
5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
L-- L--
--¬ --¬
6. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
L-- L--
------------------------------ линия отреза -------------------------------
--------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦ Федерации ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+ +--------------------------------+
¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма № 103/у-08 ¦
¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦
¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. № 782н ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦
¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦
¦ практикой: ¦ ¦ ¦
¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------- L---------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _____________ № _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число ____, месяц __________, год ____, час __, мин. __
Мать Ребенок
-------------------------------------T-------------------------------------
2. Фамилия, имя, отчество ___________¦11. Фамилия ребенка _________________
_____________________________________¦_____________________________________
--T-¬--T-¬--T-T-T-¬¦12. Место рождения:
3. Дата рождения ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ республика, край, область _______
L-+--L-+--L-+-+-+--¦ район __________________________
число месяц год ¦ город (село) ____________________
4. Место постоянного жительства ¦ --¬
(регистрации): ¦13. Местность: городская ¦1¦,
республика, край, область ________¦ L--
район ____________________________¦ --¬
город (село) _____________________¦ сельская ¦2¦
улица ______________ дом __ кв. __¦ L--
--¬ ¦14. Роды произошли:
5. Местность: городская ¦1¦, ¦ --¬ --¬
L-- ¦ в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦,
--¬ ¦ L-- L--
сельская ¦2¦ ¦ --¬
L-- ¦ в другом месте ¦3¦,
6. Семейное положение: состоит в ¦ L--
--¬ ¦ --¬
зарегистрированном браке ¦1¦, ¦ неизвестно ¦4¦
L-- ¦ L--
не состоит в зарегистрированном ¦
--¬ --¬ ¦ --¬ --¬
браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦ ¦15. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
L-- L-- ¦ L-- L--
Оборотная сторона
--¬ --¬ --¬
7. Роды произошли: в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, в другом месте ¦3¦,
L-- L-- L--
--¬
неизвестно ¦4¦
L--
8. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
выдавшего медицинское свидетельство) отчество)
9. Получатель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя ________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
7. Образование: ¦16. Масса тела при рождении
--¬ ¦ --T-T-T-¬
профессиональное: высшее ¦1¦, неполное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
L-- ¦ L-+-+-+--
--¬ --¬ --¬ ¦
высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, начальное ¦4¦;¦17. Длина тела при рождении
L-- L-- L-- ¦ --T-¬
--¬ ¦ ¦ ¦ ¦ см
общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦ L-+--
L-- ¦
--¬ --¬ ¦18. Ребенок родился:
¦6¦, начальное ¦7¦; не имеет начального¦ --¬
L-- L-- ¦ при одноплодных родах ¦ ¦
--¬ --¬ ¦ L--
образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦ ¦ при многоплодных родах:
L-- L-- ¦ --¬
8. Занятость: была занята в экономике: ¦ которым по счету ¦ ¦
руководители и специалисты высшего ¦ L--
--¬ ¦ --¬
уровня квалификации ¦1¦, прочие ¦ число родившихся ¦ ¦
L-- ¦ L--
--¬ ¦
специалисты ¦2¦, квалифицированные ¦
L-- ¦
--¬ ¦
рабочие ¦3¦, неквалифицированные ¦
L-- ¦
--¬ ¦
рабочие ¦4¦, занятые на военной службе ¦
L-- ¦
--¬ ¦
¦5¦; не была занята в экономике: ¦
L-- ¦
--¬ ¦
пенсионеры ¦6¦, студенты и учащиеся ¦
L-- ¦
--¬ ¦
¦7¦, работавшие в личном подсобном ¦
L-- ¦
--¬ --¬ ¦
хозяйстве ¦8¦, безработные ¦9¦, прочие ¦
L-- L-- ¦
---¬ ¦
¦10¦ ¦
L--- ¦
9. Срок первой явки к врачу ¦
--T-¬ ¦
(фельдшеру, акушерке) ¦ ¦ ¦ недель ¦
L-+-- ¦
10. Которым по счету ребенок был ¦
--T-¬ ¦
рожден у матери ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- ¦
------------------------------------------+--------------------------------
19. Лицо, принимавшее роды:
--¬ --¬ --¬
врач-акушер-гинеколог ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое лицо ¦3¦
L-- L-- L--
20. _______________________________________ _________ __________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское свидетельство) отчество)
Руководитель медицинской организации,
врач, занимающийся частной практикой _________ __________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать
Приложение № 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. № 782н
------------------------------------------------------------------
Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178.
------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08
СЕРИЯ __________ № ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ № ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
--¬ --¬
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
L-- L--
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
--¬ --¬
6. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦
L-- L-- L--
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
--------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской ¦ ¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма № 106/у-08 ¦
¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦
¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. № 782н ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦
¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦
¦ практикой: ¦ ¦ ¦
¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------- L---------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ № _____
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ № ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
--¬ --¬
2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
L-- L--
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
--¬ --¬
6. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
L-- L--
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
район _____________ город __________ населенный пункт __________________
улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
--¬ --¬
8. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
L-- L--
--¬ --¬
9. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦.
L-- L-- L--
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
--¬ --¬
(37 - 41 недель) ¦1¦, недоношенный (менее 37 недель) ¦2¦, переношенный
L-- L--
--¬
(42 недель и более) ¦3¦.
L--
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
--¬
масса тела ребенка при рождении ___ грамм ¦1¦, каким по счету был
L--
--¬
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ ¦2¦,
L--
--¬ --¬
дата рождения матери _____ ¦3¦, возраст матери (полных лет) ______ ¦4¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
фамилия матери ___________ ¦5¦, имя _______ ¦6¦, отчество _________ ¦7¦
L-- L-- L--
--¬
12. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке ¦1¦,
L--
--¬ --¬
не состоял(а) в зарегистрированном браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦.
L-- L--
--¬ --¬
13. <*> Образование: профессиональное: высшее ¦1¦, неполное высшее ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
среднее ¦3¦, начальное ¦4¦; общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦6¦,
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
начальное ¦7¦, не имеет начального образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦.
L-- L-- L--
14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты
--¬ --¬
высшего уровня квалификации ¦1¦, прочие специалисты ¦2¦,
L-- L--
--¬ --¬
квалифицированные рабочие ¦3¦, неквалифицированные рабочие ¦4¦, занятые
L-- L--
--¬ --¬
на военной службе ¦5¦; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры ¦6¦,
L-- L--
--¬ --¬
студенты и учащиеся ¦7¦, работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦8¦,
L-- L--
--¬ ---¬
безработные ¦9¦, прочие ¦10¦.
L-- L---
--¬
15. Смерть произошла: от заболевания ¦1¦; несчастного случая: не связанного
L--
--¬ --¬ --¬
с производством ¦2¦, связанного с производством ¦3¦; убийства ¦4¦;
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
самоубийства ¦5¦; в ходе действий: военных ¦6¦, террористических ¦7¦;
L-- L-- L--
--¬
род смерти не установлен ¦8¦.
L--
--------------------------------
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по
¦период времени ¦ МКБ-10
¦ между началом ¦
¦патологического¦
¦ процесса и ¦
¦ смертью ¦
¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦
приведшее к смерти) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(патологическое состояние, которое ¦ ¦
привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦
причины) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(первоначальная причина смерти ¦ ¦
указывается последней) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(внешняя причина при травмах и ¦ ¦
отравлениях) ¦ ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
--T-T-¬ --¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________ _______________ L-+-+--.L--
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
--¬ --¬
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
L-- L--
--¬
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в
L--
--¬
процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания
L--
--¬
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
L--
--¬
окончания беременности, родов ¦4¦
L--
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
_______________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от
военных действий и террористических действий при неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--¬
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть ¦1¦,
L--
--¬ --¬ --¬
лечащим врачом ¦2¦, фельдшером (акушеркой) ¦3¦, патологоанатомом ¦4¦,
L-- L-- L--
--¬
судебно-медицинским экспертом ¦5¦.
L--
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
--¬
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа ¦1¦, записей в медицинской
L--
--¬ --¬
документации ¦2¦, предшествующего наблюдения за больным(ой) ¦3¦, вскрытия
L-- L--
--¬
¦4¦ мною определена последовательность патологических процессов
L--
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по
¦период времени ¦ МКБ-10
¦ между началом ¦
¦патологического¦
¦ процесса и ¦
¦ смертью ¦
¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
I. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦
приведшее к смерти) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(патологическое состояние, которое ¦ ¦
привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦
причины) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(первоначальная причина смерти ¦ ¦
указывается последней) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
(внешняя причина при травмах и ¦ ¦
отравлениях) ¦ ¦
¦ ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие ¦ ¦
смерти, но не связанные с болезнью или ¦ ¦
патологическим состоянием, приведшим к ней, ¦ ¦
включая употребление алкоголя, наркотических ¦ ¦
средств, психотропных и других токсических ¦ ¦
веществ, содержание их в крови, а также ¦ ¦
операции (название, дата) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ --¬
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________¦_______________¦L-+-+--.L--
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
--¬ --¬
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
L-- L--
--¬
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в
L--
--¬
процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания
L--
--¬
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
L--
--¬
окончания беременности, родов ¦4¦
L--
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Приложение № 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. № 782н
------------------------------------------------------------------
Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178.
------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ № ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
серия ______ № ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
--¬ --¬ --¬
3. Смерть наступила: ¦1¦ до начала родов, ¦2¦ во время родов, ¦3¦ после
L-- L-- L--
--¬
родов, ¦4¦ неизвестно
L--
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________
город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
--¬ --¬
7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
L-- L--
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
--¬ --¬
9. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
L-- L--
--¬ --¬
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, в другом
L-- L--
--¬
месте ¦3¦
L--
------------------------------ линия отреза -------------------------------
--------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦ Федерации ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+ +--------------------------------+
¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма № 106-2/у-08 ¦
¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦
¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. № 782н ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦
¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦
¦ практикой: ¦ ¦ ¦
¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------- L---------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ № _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ № ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
--¬ --¬
3. Смерть наступила: до начала родов ¦1¦, во время родов ¦2¦, после родов
L-- L--
--¬ --¬
¦3¦, неизвестно ¦4¦
L-- L--
Мать Ребенок (плод)
--------------------------------------------T------------------------------
4. Фамилия, имя, отчество __________________¦12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________¦______________________________
--T-¬--T-¬--T-T-T-¬¦13. Место смерти
5. Дата рождения матери ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ (мертворождения):
L-+--L-+--L-+-+-+--¦ республика, край, область
число месяц год ¦ __________________________
¦ район ___________________
6. Место постоянного жительства ¦ город (село) _____________
(регистрации): ¦ --¬
республика, край, область _______________¦14. Местность: городская ¦1¦,
район ___________________________________¦ L--
город (село) ____________________________¦ --¬
улица ____________________ дом __ кв. ___¦ сельская ¦2¦.
--¬ --¬ ¦ L--
7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦ ¦15. Смерть (мертворождение)
L-- L-- ¦ произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в ¦ --¬
--¬ ¦ в стационаре ¦1¦,
зарегистрированном браке ¦1¦, не состоит ¦ L--
L-- ¦ --¬
--¬ ¦ дома ¦2¦, в другом
в зарегистрированном браке ¦2¦, ¦ L--
L-- ¦ --¬ --¬
--¬ ¦ месте ¦3¦, неизвестно ¦4¦.
неизвестно ¦3¦ ¦ L-- L--
L-- ¦ --¬
9. Образование: ¦16. Пол: мальчик ¦1¦, девочка
--¬ ¦ L--
профессиональное: высшее ¦1¦, неполное ¦ --¬
L-- ¦ ¦2¦
--¬ --¬ --¬ ¦ L--
высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, начальное ¦4¦; ¦17. Масса тела ребенка (плода)
L-- L-- L-- ¦ --T-T-T-¬
--¬ ¦ при рождении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦ L-+-+-+--
L-- ¦18. Длина тела ребенка (плода)
--¬ --¬ ¦ --T-¬
¦6¦, начальное ¦7¦; не имеет начального ¦ при рождении ¦ ¦ ¦ см
L-- L-- ¦ L-+--
--¬ --¬ ¦19. Мертворождение или
образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦ ¦ живорождение произошло:
L-- L-- ¦ --T-¬
10. Занятость: была занята в экономике: ¦ при одноплодных ¦ ¦ ¦
руководители и специалисты высшего ¦ родах L-+--
--¬ ¦ при многоплодных родах:
уровня квалификации ¦1¦, прочие ¦ --T-¬
L-- ¦ которыми по счету ¦ ¦ ¦
--¬ ¦ L-+--
специалисты ¦2¦, квалифицированные ¦ число детей --T-¬
L-- ¦ родившихся (живыми ¦ ¦ ¦
--¬ ¦ и мертвыми) L-+--
рабочие ¦3¦, неквалифицированные ¦
L-- ¦
--¬ ¦
рабочие ¦4¦, занятые на военной службе ¦
L-- ¦
--¬ ¦
¦5¦; не была занята в экономике: ¦
L-- ¦
--¬ --¬ ¦
пенсионеры ¦6¦, студенты и учащиеся ¦7¦,¦
L-- L-- ¦
работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦
--¬ --¬ ---¬ ¦
¦8¦, безработные ¦9¦, прочие ¦10¦ ¦
L-- L-- L--- ¦
--T-¬ ¦
11. Которые по счету роды ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- ¦
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода --T-T-¬ --¬
или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
б) другие заболевания или патологические состояния плода или --T-T-¬ --¬
ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
г) другие заболевания или патологические состояния матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, --T-T-¬ --¬
смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) № ___________
от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
(умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
--¬
считая мертворожденных) ¦ ¦
L--
--¬
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания ¦1¦, несчастного
L--
--¬ --¬ --¬
случая ¦2¦, убийства ¦3¦, род смерти не установлен ¦4¦
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
22. Лицо, принимавшее роды: врач ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое ¦3¦
L-- L-- L--
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода --T-T-¬ --¬
или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
б) другие заболевания или патологические состояния плода или --T-T-¬ --¬
ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
г) другие заболевания или патологические состояния матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, --T-T-¬ --¬
смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--.L--
24. Причины смерти установлены:
--¬
врачом, только удостоверившим смерть ¦1¦, врачом-акушером-гинекологом,
L--
--¬
принимавшим роды ¦2¦, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
L--
--¬ --¬ --¬
¦3¦, врачом-патологоанатомом ¦4¦, судебно-медицинским экспертом ¦5¦,
L-- L-- L--
--¬ --¬
акушеркой ¦6¦, фельдшером ¦7¦
L-- L--
--¬
на основании: осмотра трупа ¦1¦, записей в медицинской документации
L--
--¬ --¬ --¬
¦2¦, собственного предшествовавшего наблюдения ¦3¦, вскрытия ¦4¦.
L-- L-- L--
25. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
