|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.02.2009 № 43н
"Об утверждении форм отчетов об использовании субвенций, предоставленных на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.04.2009 № 13836)
Официальная публикация в СМИ:
"Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", № 24, 15.06.2009
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия документа - 26.06.2009.
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 апреля 2009 г. № 13836
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2009 г. № 43н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ОТЧЕТОВ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБВЕНЦИЙ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ
НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ
ГРАЖДАН СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЧАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМЫМИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ, ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО
НАЗНАЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
В соответствии с пунктами 6, 7 и 8 Правил предоставления в 2008 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2007 г. № 873 "О предоставлении в 2008 году субвенций на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 52, ст. 6457; 2008, № 21, ст. 2467; № 35, ст. 4042), приказываю:
------------------------------------------------------------------
Рекомендации по составлению данных отчетов см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 04.05.2009 № 25-2/10/2-3301.
------------------------------------------------------------------
Утвердить по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации:
форму документа Отчет уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, а также уполномоченного органа исполнительной власти г. Байконура о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, а также бюджета г. Байконура за счет субвенций на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (ф. 0532108) согласно приложению № 1;
форму документа Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субвенций на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (ф. 0532109) согласно приложению № 2;
форму документа Отчет Федерального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субвенций на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (ф. 0532110) согласно приложению № 3.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 11 февраля 2009 г. № 43н
------------------------------------------------------------------
Рекомендации по составлению данного отчета см. в письме
Минздравсоцразвития РФ от 04.05.2009 № 25-2/10/2-3301.
------------------------------------------------------------------
Отчет
уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, а также уполномоченного
органа исполнительной власти г. Байконура о расходах
бюджета субъекта Российской Федерации, а также бюджета
г. Байконура за счет субвенций на финансовое обеспечение
оказания отдельным категориям граждан социальной услуги
по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части
обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
изделиями медицинского назначения, а также
специализированными продуктами лечебного
питания для детей-инвалидов
----------¬
¦ КОДЫ ¦
+---------+
Форма по КФД ¦ 0532108 ¦
+---------+
на "__" ___________ 200_ г. Дата ¦ ¦
+---------+
Наименование ¦ ¦
уполномоченного органа +---------+
исполнительной власти ¦ ¦
субъекта Российской ¦ ¦
Федерации (г. Байконура) ______________________________ по ОКПО ¦ ¦
+---------+
Периодичность: годовая ¦ ¦
+---------+
Единица измерения: руб. (с точностью до второго ¦ ¦
десятичного знака) по ОКЕИ ¦ 383 ¦
L----------
-----------------------------------------T-------T-------------------------
Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма
¦строки +--------T----------------
¦ ¦ за ¦ нарастающим
¦ ¦отчетный¦итогом с начала
¦ ¦ период ¦ года
-----------------------------------------+-------+--------+----------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
-----------------------------------------+-------+--------+---------------¬
Остаток средств на начало отчетного года¦ 010 ¦ X ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
Остаток средств на начало отчетного ¦ 020 ¦ ¦ X ¦
периода ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
Поступило средств из бюджета ¦ 030 ¦ ¦ ¦
территориального фонда ОМС в бюджет ¦ ¦ ¦ ¦
субъекта Российской Федерации (г. ¦ ¦ ¦ ¦
Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
Израсходовано средств бюджета ¦ 040 ¦ ¦ ¦
субъекта Российской Федерации (г. ¦ ¦ ¦ ¦
Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
Поступило восстановленных средств, всего¦ 050 ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
использованных не по целевому ¦ 051 ¦ ¦ ¦
назначению ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
использованных в предшествующие годы¦ 052 ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
Возвращено средств в территориальный ¦ 060 ¦ ¦ ¦
фонд ОМС, всего ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств ¦ 061 ¦ ¦ ¦
бюджета субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦
Федерации (г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
восстановленных в бюджет субъекта ¦ 062 ¦ ¦ ¦
Российской Федерации средств, в том ¦ ¦ ¦ ¦
числе использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
назначению ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
восстановленных в бюджет ¦ 063 ¦ ¦ ¦
субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
средств, использованных в ¦ ¦ ¦ ¦
предшествующие годы ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+---------------+
Остаток средств на конец отчетного ¦ 070 ¦ ¦ ¦
периода (года) ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+-------+--------+----------------
Руководитель __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ ___________ ________________________ __________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" ________________ 20__ г.
Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 11 февраля 2009 г. № 43н
------------------------------------------------------------------
Рекомендации по составлению данного отчета см. в письме
Минздравсоцразвития РФ от 04.05.2009 № 25-2/10/2-3301.
------------------------------------------------------------------
Отчет
территориального фонда
обязательного медицинского страхования
об использовании субвенций на финансовое обеспечение
оказания отдельным категориям граждан социальной услуги
по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части
обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
изделиями медицинского назначения, а также
специализированными продуктами лечебного
питания для детей-инвалидов
----------¬
¦ КОДЫ ¦
+---------+
Форма по КФД ¦ 0532109 ¦
+---------+
на "__" ___________ 20__ г. Дата ¦ ¦
+---------+
Наименование ¦ ¦
территориального фонда ОМС ____________________________ ¦ ¦
+---------+
Периодичность: годовая по ОКПО ¦ ¦
+---------+
Единица измерения: руб. (с точностью до второго ¦ ¦
десятичного знака) по ОКЕИ ¦ 383 ¦
L----------
---------------------------------------------T------T----------------------
Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма
¦строки+---------T------------
¦ ¦ за ¦нарастающим
¦ ¦отчетный ¦ итогом с
¦ ¦ период ¦ начала
¦ ¦ ¦ года
---------------------------------------------+------+---------+------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
---------------------------------------------+------+---------+-----------¬
Остаток средств на начало года, всего ¦ 010 ¦ X ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств бюджета ¦ 011 ¦ X ¦ ¦
территориального фонда ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
остаток неиспользованных средств ¦ 012 ¦ X ¦ ¦
бюджета субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
Остаток средств на начало отчетного периода,¦ 020 ¦ ¦ X ¦
всего ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств бюджета ¦ 021 ¦ ¦ X ¦
территориального фонда ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
остаток неиспользованных средств ¦ 022 ¦ ¦ X ¦
бюджета субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
Поступило средств от Федерального фонда ОМС ¦ 030 ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
Перечислено территориальным фондом ОМС в ¦ 040 ¦ ¦ ¦
бюджет субъекта Российской Федерации (г. ¦ ¦ ¦ ¦
Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
Возвращено средств в бюджет территориального¦ 050 ¦ ¦ ¦
фонда ОМС бюджетом субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦
Федерации (г. Байконура), всего ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток средств, не использованных ¦ 051 ¦ ¦ ¦
бюджетом субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
восстановленных бюджетом субъекта ¦ 052 ¦ ¦ ¦
Российской Федерации (г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
средств, использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
назначению ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
Возвращено средств в Федеральный фонд ОМС в ¦ 060 ¦ ¦ ¦
отчетном году, всего ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств бюджета ¦ 061 ¦ ¦ ¦
территориального фонда ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
остаток неиспользованных средств ¦ 062 ¦ ¦ ¦
бюджета субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
восстановленных бюджетом субъекта ¦ 063 ¦ ¦ ¦
Российской Федерации (г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
средств, использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
назначению ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
Остаток средств на конец отчетного периода ¦ 070 ¦ ¦ ¦
(года), всего ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств бюджета ¦ 071 ¦ ¦ ¦
территориального фонда ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------+
остаток неиспользованных средств ¦ 072 ¦ ¦ ¦
бюджета субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+------------
Руководитель __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _____________ ________________________ __________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" ________________ 20__ г.
Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 11 февраля 2009 г. № 43н
------------------------------------------------------------------
Рекомендации по составлению данного отчета см. в письме
Минздравсоцразвития РФ от 04.05.2009 № 25-2/10/2-3301.
------------------------------------------------------------------
Отчет
территориального фонда
обязательного медицинского страхования
об использовании субвенций на финансовое обеспечение
оказания отдельным категориям граждан социальной услуги
по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части
обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
изделиями медицинского назначения, а также
специализированными продуктами лечебного
питания для детей-инвалидов
----------¬
¦ КОДЫ ¦
+---------+
Форма по КФД ¦ 0532110 ¦
+---------+
на "__" ___________ 20__ г. Дата ¦ ¦
+---------+
Наименование Федеральный фонд обязательного ¦ ¦
государственного медицинского страхования ¦ ¦
внебюджетного фонда ------------------------------ по ОКПО ¦ ¦
+---------+
Периодичность: годовая ¦ ¦
+---------+
Единица измерения: руб. (с точностью до второго ¦ ¦
десятичного знака) по ОКЕИ ¦ 383 ¦
L----------
1. Движение средств федерального бюджета
--------------------------------------------T------T-----------------------
Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма
¦строки+---------T-------------
¦ ¦ за ¦нарастающим
¦ ¦отчетный ¦ итогом с
¦ ¦ период ¦начала года
--------------------------------------------+------+---------+-------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
--------------------------------------------+------+---------+------------¬
Остаток средств на начало года ¦ 010 ¦ X ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
Остаток средств на начало отчетного периода¦ 020 ¦ ¦ X ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
Поступило средств из федерального бюджета ¦ 030 ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
Перечислено средств территориальным фондам ¦ 040 ¦ ¦ ¦
ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
Возвращено средств в бюджет ¦ 050 ¦ ¦ ¦
Федерального фонда ОМС из ¦ ¦ ¦ ¦
территориальных фондов ОМС, всего ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остатков неиспользованных средств ¦ 051 ¦ ¦ ¦
территориальных фондов ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
восстановленных бюджетами субъектов ¦ 052 ¦ ¦ ¦
Российской Федерации (г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
средств, использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
назначению ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
Возвращено средств в федеральный бюджет в ¦ 060 ¦ ¦ ¦
отчетном периоде (году) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остатков неиспользованных средств ¦ 061 ¦ ¦ ¦
территориальных фондов ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
восстановленных бюджетами субъектов ¦ 062 ¦ ¦ ¦
Российской Федерации (г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
средств, использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
назначению ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+------------+
Остаток средств на конец отчетного ¦ 070 ¦ ¦ ¦
(периода) года ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+---------+-------------
Форма 0532110 с. 2
2. Движение средств бюджетов территориальных фондов
обязательного медицинского страхования и бюджетов
субъектов Российской Федерации (СПРАВОЧНО)
--------------------------------------------T------T----------------------¬
Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦
¦строки+----------T-----------+
¦ ¦ за ¦нарастающим¦
¦ ¦ отчетный ¦ итогом с ¦
¦ ¦ период ¦начала года¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
Остаток средств на начало отчетного года, ¦ 110 ¦ X ¦ ¦
всего ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств в ¦ 111 ¦ ¦ ¦
бюджетах территориальных фондов ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
остаток неиспользованных средств в ¦ 112 ¦ ¦ ¦
бюджетах субъектов Российской Федерации¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
Остаток средств на начало отчетного ¦ 120 ¦ X ¦ ¦
периода, всего ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств в ¦ 121 ¦ ¦ ¦
бюджетах территориальных фондов ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
остаток неиспользованных средств в ¦ 122 ¦ ¦ ¦
бюджетах субъектов Российской Федерации¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
Перечислено средств из бюджетов ¦ 130 ¦ ¦ ¦
территориальных фондов в бюджеты ¦ ¦ ¦ ¦
субъектов Российской Федерации (г. ¦ ¦ ¦ ¦
Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
Израсходовано средств из бюджетов ¦ 140 ¦ ¦ ¦
субъектов Российской Федерации (г. ¦ ¦ ¦ ¦
Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
Поступило в бюджеты территориальных ¦ 150 ¦ ¦ ¦
фондов ОМС из бюджетов субъектов ¦ ¦ ¦ ¦
Российской Федерации (г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
(использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
назначению и при отсутствии потребности ¦ ¦ ¦ ¦
в них) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
Возвращено средств территориальными ¦ 160 ¦ ¦ ¦
фондами ОМС в бюджет Федерального ¦ ¦ ¦ ¦
фонда ОМС, всего ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток неиспользованных средств в ¦ 161 ¦ ¦ ¦
бюджетах территориальных фондов ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
остаток неиспользованных средств в ¦ 162 ¦ ¦ ¦
бюджетах субъектов Российской Федерации¦ ¦ ¦ ¦
(г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
восстановленных бюджетом субъекта ¦ 163 ¦ ¦ ¦
Российской Федерации (г. Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
средств, использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
назначению ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
Остаток средств на конец отчетного периода ¦ 170 ¦ ¦ ¦
(года), всего ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
остаток средств в бюджетах ¦ 171 ¦ ¦ ¦
территориальных фондов ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+-----------+
остаток средств в бюджетах ¦ 172 ¦ ¦ ¦
субъектов Российской Федерации (г. ¦ ¦ ¦ ¦
Байконура) ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+----------+------------
Руководитель __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _____________ ________________________ __________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" ________________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
