|
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2009 № 67н
(ред. от 04.02.2010)
"О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан"
(вместе с "Порядком и объемом проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан")
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.03.2009 № 13542)
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Российская газета", № 53, 27.03.2009 (Приказ).
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия редакции - 04.04.2010.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в "Российской газете" - 24.03.2010).
------------------------------------------------------------------
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 марта 2009 г. № 13542
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 24 февраля 2009 г. № 67н
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н)
Преамбула утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н.
1. Утвердить:
абзацы второй - пятый утратили силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н;
учетную форму № 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья" согласно приложению № 5.
2 - 6. Утратили силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. № 67н
ПОРЯДОК И ОБЪЕМ
ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Утратил силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н.
Приложение № 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. № 67н
Учетная форма № 131/у-ДД-09
"Карта учета дополнительной диспансеризации
работающего гражданина"
Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н.
Приложение № 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. № 67н
Форма № 12-Д-1-09
"Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н.
Приложение № 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. № 67н
Форма № 12-Д-2-09
"Сведения о результатах дополнительной диспансеризации
работающих граждан"
Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 № 55н.
Приложение № 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. № 67н
Медицинская документация
Учетная форма № 025/у-ПЗ
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 г. № 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
число месяц год
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ № _________________________
наименование страховой медицинской организации
________________________________________________________________________
6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________
7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного № _____________________________
9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного
врача)) ___________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
(да/нет)
Дополнительная диспансеризация
--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦
¦ +---------T-------T---------T-------+
¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Группа состояния здоровья <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+---------+-------+---------+--------
--------------------------------
<*>
I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи
(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
----T---------------------------------------T-----------------------------¬
¦ № ¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦
¦п/п¦ +--------T------T------T------+
¦ ¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦4 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦ ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+--------+------+------+-------
Факторы риска развития социально-значимых
заболеваний <***>
----T-----------------------------------T---------T-------T-------T-------¬
¦ ¦ ¦2009 <*> ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦1 ¦Наследственность (ССЗ <*>, СД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦<**>, онкологические заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦4 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦5 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦6 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦7 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+---------+-------+-------+-------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------------+---------+-------+-------+--------
--------------------------------
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет, неизвестно.
Классификация артериальной гипертензии
------------------------------T------------------T------------------------¬
¦ Показатели ¦ АД систолическое ¦ АД диастолистолическое ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Оптимальное ¦ < 120 ¦ < 80 ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Нормальное ¦ 120 - 129 ¦ 80 - 84 ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Высокое нормальное ¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦ Артериальная гипертензия ¦
+-----------------------------T------------------T------------------------+
¦АГ I степени ("мягкая") ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦АГ II степени ("умеренная") ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦АГ III степени ("тяжелая") ¦ >= 180 ¦ >= 110 ¦
+-----------------------------+------------------+------------------------+
¦Изолированная ¦ >= 140 ¦ < 90 ¦
¦систолическая гипертензия ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------------------+-------------------------
------------------------------T-------------------------------------------¬
¦ Норма сахара крови натощак ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦ Целевой уровень холестерина ¦ менее 5 ммоль/л ¦
¦ без КБС ¦ ¦
L-----------------------------+--------------------------------------------
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
Вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
Рост (в метрах) в квадрате
-----------------------------------------T--------------------------------¬
¦ норма ¦ 18,5 - 24,9 ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ предожирение ¦ 25 - 29,9 ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ ожирение I степени ¦ 30 - 34,9 ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ ожирение II степени ¦ 35 - 39,9 ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ ожирение III степени ¦ 40 и более ¦
L----------------------------------------+---------------------------------
Проведенные лабораторные исследования
----------------T----T--------T----T--------T-----T--------T-----T--------¬
¦ Наименование ¦дата¦значения¦дата¦значения¦дата ¦значения¦дата ¦значения¦
¦ показателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анализ крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- тромбоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- СОЭ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Биохимический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анализ крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сахара крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- билирубин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- общий белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сыворотки крови¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦холестерина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- амилаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- креатинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦липопротеидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦низкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плотности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦триглицеридов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сыворотки крови¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- мочевая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+---------
продолжение таблицы
----------------T----T--------T----T--------T-----T--------T-----T--------¬
¦ Наименование ¦дата¦значения¦дата¦значения¦дата ¦значения¦дата ¦значения¦
¦ показателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦- эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Онкмаркер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦специфический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦CA-125 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Онкмаркер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦специфический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦PSA ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Цитология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мазка из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цервикального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+---------
Проведенные функциональные исследования
----------------T----T--------T----T--------T-----T--------T-----T--------¬
¦ Наименование ¦дата¦значения¦дата¦значения¦дата ¦значения¦дата ¦значения¦
¦ показателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Электрокардио- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦графия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Маммография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----+--------+----+--------+-----+--------+-----+---------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ 20__ г. ¦ Код по МКБ-X ¦
¦ установления +-----------------------------------------+ ¦
¦ ¦ Наименование заболевания ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ 20__ г. ¦ Код по МКБ-X ¦
¦ установления +-----------------------------------------+ ¦
¦ ¦ Наименование заболевания ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ 20__ г. ¦ Код по МКБ-X ¦
¦ установления +-----------------------------------------+ ¦
¦ ¦ Наименование заболевания ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ 20__ г. ¦ Код по МКБ-X ¦
¦ установления +-----------------------------------------+ ¦
¦ ¦ Наименование заболевания ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+--------+---------------------------+-----------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 2009 ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 20__ г. ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 20__ г. ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
-------------------T------------------------------------------------------¬
¦ группа состояния ¦ 20__ г. ¦
¦ здоровья +------------------------------------------------------+
+------------------+ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей ¦
¦ практики) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
--------------------
| 
